Συστήματα υγείας και ο ρόλος των μηχανικών

Του Νίκου Ηλιάδη*

Το εφαρμοζόμενο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας είτε δημόσιο είτε ιδιωτικό δεν είναι δωρεάν, είναι μεγάλου κόστους. Κάποιοι πληρώνουν για να λειτουργεί τόσο το δημόσιο όσο και το ιδιωτικό. Ιδιώτες για το ατομικό τους κόστος σε ιδιωτικά ιδρύματα ή φορολογούμενοι για την δική τους περίθαλψη και τη γενικότερη.

Aπεικονίζονται αστοχίες σε πλάκες και εγκαταστάσεις νοσοκομείου μετά από βροχόπτωση.

Η μετακίνηση σε διάφορες μορφές και βαθμού «ιδιωτικοποίησης» της παροχής υπηρεσιών υγείας φαίνεται να είναι μια διεθνής τάση.

Διαφορετικές μορφές διεθνώς ανάμειξης δημόσιου/ιδιωτικού τομέα έχουν γίνει κεντρικός τρόπος ιδιωτικοποίησης της υγειονομικής περίθαλψης, τόσο στη χρηματοδότηση όσο και στην παροχή.

Το βασικό ηθικό ερώτημα που διατυπώνεται σε σχετικές συζητήσεις στη διεθνή κοινότητα είναι το σχετικό με την πρόσβαση στα συστήματα υγείας. Ποιοι πληρώνουν διαθέτοντας το χρόνο και την εργασία τους για να λειτουργούν αφού η δωρεάν υγεία, δημόσια ή ιδιωτική είναι προφανώς κάτι που δεν ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα, και με ποιες διαδικασίες ώστε να καλύπτει κατά το δυνατόν όλους.

Κατά πόσο είναι ηθικό, αυτοί που πληρώνουν να καλύπτουν όλους και αυτούς που δεν πληρώνουν και δεν μπορούν να έχουν ασφάλεια ούτε τη φθηνότερη δυνατή. Και αν εντάσσεται και μέχρι ποιο βαθμό στο πλαίσιο της ηθικής, να καλύπτουν κάποιοι υποχρεωτικά με θυσίες τους το κόστος περίθαλψης άλλων ομάδων .

Και σε ποιο επίπεδο διαβαθμίζονται οι παρεχόμενες υπηρεσίες ανάλογα με το επίπεδο ασφάλισης του καθενός, αν υπάρχει τέτοια περίπτωση.

Πως μπορεί να αρνηθούμε περίθαλψη στους φτωχούς και ιδιαίτερα στα φτωχά παιδιά; Που δεν έχουν κανενός είδους ασφάλιση;

O Καθοριστικός ρόλος των Μηχανικών στην παροχή υπηρεσιών υγείας ποιότητας και σε βάση αποτελεσματικής σχέσης κόστους αποτελέσματος.

Ποιος πληρώνει το κόστος της περίθαλψης ποιότητας για περισσότερους

Πολλοί υποστηρίζουν ότι το θεμελιώδες πρόβλημα με την υγειονομική περίθαλψη στη δημόσια υγεία είναι ότι ο καταναλωτής δεν ελέγχει τα χρήματα που δαπανώνται στον τομέα. Ότι το σύστημα, αντίθετα, εξυπηρετεί αυτούς που ελέγχουν και κατανέμουν τα χρήματα. Ακόμη ότι όταν οι καταναλωτές χάνουν τον έλεγχο των ευρώ υγειονομικής περίθαλψης, χάνουν τον έλεγχο των αποφάσεων υγειονομικής περίθαλψής τους. Οι καταναλωτές παύουν να έχουν επίγνωση του κόστους και οι τιμές αυξάνονται. Η κυβέρνηση / κεντρική εξουσία αποφασίζει τι είδους ασφάλιση υγείας έχουν οι καταναλωτές που την χρηματοδοτούν, πού την παίρνουν, σε ποιες εγκαταστάσεις και με ποιο τεχνολογικό εξοπλισμό και πώς οι γιατροί θα ασκούν την ιατρική, με αποτέλεσμα περισσότεροι ασθενείς καταλήγουν να πέφτουν στα χαμηλά.

Οι προσπάθειες για χρόνια για την προσιτή φροντίδα δεν φαίνεται να έχουν αποτέλεσμα για να μας απομακρύνει από αυτό το μονοπάτι.

Διάφορες προτάσεις διατυπώνονται για μεταρρυθμίσεις που θα κάνουν την υγειονομική περίθαλψη υψηλότερης ποιότητας, πιο προσιτή και ασφαλέστερη, θέτοντας τους ασθενείς υπεύθυνους για τα χρήματα και τις αποφάσεις τους για την υγειονομική περίθαλψη.

Εκπομπή του ΒΒC για την Ταϊβάν: δείτε εδώ

Στα άδυτα της βιομηχανίας των νέων τεχνολογιών της Ταϊβάν (artificial intelligence )

Στο 6.31 λεπτό αρχίζει η περιγραφή του νοσοκομείου στην πρωτεύουσα της Ταϊβάν, που είναι το μεγαλύτερο στον κόσμο !!!!! και λειτουργεί ψηφιακά .

Νοσοκομειακά κτήρια, Τεχνολογικός εξοπλισμός, λειτουργία, συντήρηση και Μηχανικοί.

Τα δημόσια νοσοκομεία ως κτήρια στη χώρα μας, όπως και τα ιδιωτικά θα πρέπει να ανταποκρίνονται και ως προς τις εγκαταστάσεις και λειτουργικά σε σύγχρονες προδιαγραφές .

Τα περισσότερα δημόσια είναι παλιά, λίγα κατασκευάσθηκαν πρόσφατα με χρηματοδότηση της Ευρωπαϊκής Ένωσης με επιχείρημα ότι παρέχονται υπηρεσίες και στους διακινούμενους Ευρωπαίους στη χώρα μας, που και αυτά παρουσιάζουν προβλήματα .

Απαιτούνται σημαντικές οικονομικές προϋποθέσεις για να εξασφαλισθεί η αποτελεσματική τους συντήρηση και λειτουργία. Οι μηχανικοί έχουν τον κύριο ρόλο στη συντήρηση και λειτουργία τους με ασφάλεια. Οι προϋποθέσεις αυτές είναι απαραίτητες ως σημείο εκκίνησης για να είναι δυνατόν να εδρασθούν και να προσφερθούν παραπέρα οι ιατρικές υπηρεσίες, που οι σύγχρονες απαιτούν επίσης τεχνολογική υποστήριξη.

Επιπλέον, η επεξεργασία νοσοκομειακών (και γενικότερα ) απορριμμάτων και αποβλήτων είναι ολοένα και μεγαλύτερο θέμα .

Κατασκευές και οικονομικό / υγειονομικό περιβάλλον

Κάθε κοινωνία δημιουργείται με βάση κάποιες αρχικές κατασκευές. Καθώς αναπτύσσεται χρειάζονται περισσότερες κατασκευές για τους εργαζομένους και τις οικογένειές τους. Σε μια κοινωνία που ανθεί, χρησιμοποιούνται όλες οι κατασκευές και όλες βρίσκονται σε καλή κατάσταση. Δηλαδή οι κατασκευές διατηρούνται, βρίσκονται σε πλήρη λειτουργία και εξυπηρετούν τους σκοπούς για τους οποίους έγιναν, καθώς επίσης και διατηρούν την αξία τους. Όταν οι κατασκευές συντηρούνται φτωχά ή δεν συντηρούνται καθόλου, καταλήγουν μετά από κάποιο διάστημα να είναι ερειπωμένες. Αρκετές κοινωνίες έχουν μεγάλες περιοχές με ερειπωμένα σπίτια. Με την πάροδο του χρόνου οι κοινωνίες αυτές καταλήγουν να μην μπορούν να διατηρήσουν οικονομικά ούτε μια απλή κατασκευή και έτσι πεθαίνουν.

Στις κοινωνίες αυτές δεν υπάρχει η απαιτούμενη αγορά και οι απαιτούμενες οικονομικές δυνάμεις για να στηρίξουν τη συντήρηση και την επιδιόρθωση των κατασκευών. Χωρίς τις κατασκευές δεν υπάρχει οικονομία και χωρίς την οικονομία δεν είναι δυνατόν να ξαναγίνουν ή να επιδιορθωθούν οι κατασκευές. Έτσι δημιουργούνται περιοχές και κοινωνίες «φαντάσματα». Οι επιδιορθώσεις μπορούν να γίνουν μόνον όταν μπορούν να εισπραχθούν το κόστος και κάποιο κέρδος κατά κάποιο τρόπο. Αυτό επιτυγχάνεται:

-από αύξηση του κέρδους από έσοδο ως αποτέλεσμα της επιδιόρθωσης, και

-από οικονομικό όφελος που θα προκύψει ως αποτέλεσμα της απάλειψης των οικονομικών απωλειών που δημιουργούσε η ερείπωση του κτιρίου. Αν μια περιοχή έχει «πεθάνει» με αποτέλεσμα να υποβαθμίζονται συνεχώς οι οικονομικές της δραστηριότητες, δεν υπάρχει τρόπος να εισπραχθεί το κόστος της επιδιόρθωσης των κατασκευών. Μια κοινωνία καταλήγει σε μια κατάσταση της μορφής αυτής για πολλούς λόγους.

Οι ραγδαίες τεχνολογικές και στον τομέα της ιατρικής μεταβολές

Στον τομέα της υγείας, εκτός των κτηριακών κατασκευών, η παραγωγή, συντήρηση και λειτουργία ιατρικών μηχανημάτων ενδιαφέρει όλους . Η ταχύτητα των τεχνολογικών εξελίξεων είναι δραματική στις ανεπτυγμένες χώρες. Από τη στιγμή μιας ανακάλυψης στο εργαστήριο μέχρι να φθάσει προϊόν ή υπηρεσία στον καταναλωτή, το χρονικό διάστημα είναι σήμερα μικρότερο του έτους. Απαιτούνται υψηλού επιπέδου διε-επιστημονικές γνώσεις και δεξιότητες για να μπορούν να μεταφερθούν και να εξασφαλισθούν υψηλού επιπέδου υπηρεσίες με κόστος που θα μπορεί να καλυφθεί .

Η μετακίνηση σε διάφορες μορφές και βαθμού «ιδιωτικοποίησης» της παροχής υπηρεσιών υγείας φαίνεται να είναι μια διεθνής τάση .

Διαφορετικές μορφές διεθνώς ανάμειξης δημόσιου/ιδιωτικού τομέα έχουν γίνει κεντρικός τρόπος ιδιωτικοποίησης της υγειονομικής περίθαλψης, τόσο στη χρηματοδότηση όσο και στην παροχή. Παρακάτω γίνεται αναφορά σε άρθρο που συγκρίνει τις διαδικασίες αυτών των δημοσίων/ιδιωτικών αμαλγαμάτων στην υγειονομική περίθαλψη στην Ισπανία και το Ισραήλ. Στόχος του άρθρου αναφέρεται ότι είναι να κατανοηθούν καλύτερα οι τρέχουσες διεθνείς εξελίξεις στην ιδιωτικοποίηση σε μικρό ή μεγάλο βαθμό της υγειονομικής περίθαλψης για να παρέχονται υπηρεσίες ποιότητας .

Το άρθρο βρίσκεται στην ιστοσελίδα:  δείτε εδώ και  εδώ

 Το εφαρμοζόμενο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας είτε δημόσιο είτε ιδιωτικό δεν είναι δωρεάν, είναι μεγάλου κόστους . Κάποιοι πληρώνουν για να λειτουργεί τόσο το δημόσιο όσο και το ιδιωτικό.

Το βασικό ηθικό ερώτημα που διατυπώνεται σε σχετικές συζητήσεις στη διεθνή κοινότητα είναι το σχετικό με την πρόσβαση στα συστήματα υγείας. Ποιοι πληρώνουν διαθέτοντας το χρόνο και την εργασία τους για να λειτουργούν αφού η δωρεάν υγεία είναι προφανώς κάτι που δεν ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα, και με ποιες διαδικασίες ώστε να καλύπτει κατά το δυνατόν όλους.

Κατά πόσο είναι ηθικό αυτοί που πληρώνουν να καλύπτουν όλους και αυτούς που δεν μπορούν να έχουν ασφάλεια  ούτε τη φθηνότερη δυνατή. Και αν εντάσσεται και μέχρι ποιο βαθμό στο πλαίσιο της ηθικής, να καλύπτουν κάποιοι υποχρεωτικά με θυσίες τους το κόστος περίθαλψης άλλων ομάδων .

Και σε ποιο επίπεδο διαβαθμίζονται οι παρεχόμενες υπηρεσίες ανάλογα με το επίπεδο ασφάλισης του καθενός, αν υπάρχει τέτοια περίπτωση.

Πως μπορεί να αρνηθούμε περίθαλψη στους φτωχούς και ιδιαίτερα στα φτωχά παιδιά; Που δεν έχουν κανενός είδους ασφάλιση;

Από την άλλη πλευρά, οι υπαρκτές ανάγκες σε πάρα πολλούς ανθρώπους που δεν φρόντισαν ή είχαν ατυχία , δημιουργούν υποχρεωτικά καθήκοντα στους υπόλοιπους να τους εξασφαλίζουν υπηρεσίες υγείας , με υποχρεωτική θυσία δική τους , εργασίας κλπ. να προσφέρουν τους πόρους για να καλυφθεί το κόστος;

Ακόμη το πώς επιτυγχάνεται η μεγαλύτερη δυνατή εξασφάλιση χαμηλού ορθολογικά κόστους για προϊόντα που χρειάζεται να χρησιμοποιηθούν στο σύστημα υγείας , με όχι ιδιαίτερη επιτυχία λειτουργίας του συστήματος της ελεύθερης αγοράς για το Δημόσιο σύστημα υγείας στη χώρα μας.

Πολλοί οικονομικά ισχυροί από όλο τον κόσμο με προβλήματα υγείας καταφεύγουν στις ΗΠΑ. Οι ΗΠΑ έχουν το καλύτερο σύστημα υγείας στον κόσμο σε μεγάλη απόσταση από τα υπόλοιπα. Όλες οι εξελίξεις στον τομέα της υγείας που συμβαίνουν στον κόσμο συμβαίνουν από αυτό το σύστημα .

Υποστηρίζεται από ορισμένες πλευρές ότι αν δημοσιοποιηθεί θα σταματήσουν όλες οι εξελίξεις, και θα καταστραφούν και άλλα συστήματα υγείας στον κόσμο, διότι θα σταματήσουν οι εξελίξεις που τις αγοράζουν τα άλλα συστήματα υγείας. Η δημοσιοποίηση δεν οδηγεί σε καλύτερο σύστημα, οδηγεί σε μείωση του επιπέδου υπηρεσιών με την παροχή σε περισσότερους που δεν συνεισφέρουν στη λειτουργία του υποστηρίζουν. Και ότι είναι παράδοξο το γεγονός ότι παρά την υπεροχή που έχει το σύστημα αυτό, και παρά το ότι το σύστημα των άλλων δεν λειτουργεί, πολλοί στις ΗΠΑ για να λύσουν τα όποια προβλήματα, θέλουν να μετακινηθούν σε πρακτικές που οδηγούν στην ανεπαρκή κατάσταση των άλλων. Αυτά που δεν δουλεύουν είναι τα σημεία που δεν υπάρχει ανταγωνισμός και ιδιωτικοποίηση . Αυτό που δεν δουλεύει είναι το δημόσιο .Και αυτό είναι που συμβαίνει παντού υποστηρίζουν.

Από το Δημόσιο στο Δημόσιο /ιδιωτικό σύστημα υγείας . Σύγκριση Ισπανίας /Ισραήλ .

Τμήμα Πολιτικής και Κυβέρνησης, Πανεπιστήμιο Ben-Gurion, Beersheba, Ισραήλ Μαθήματα από τις περιπτώσεις του Ισραήλ και της Ισπανίας. Των Dani Filc1 , Alon Rasooly και Nadav Davidovitch Το άρθρο βρίσκεται στην ιστοσελίδα: δείτε εδώ και εδώ

 Το άρθρο συγκρίνει τις διαδικασίες αυτών των δημοσίων/ιδιωτικών αμαλγαμάτων στην υγειονομική περίθαλψη στην Ισπανία και το Ισραήλ.

Οι συγκεκριμένες θεσμικές μορφές διαφέρουν. Στην Ισπανία, αυτές οι θεσμικές μορφές διατηρούν σχετικά σαφή όρια μεταξύ του ιδιωτικού και του δημόσιου τομέα. Στο Ισραήλ, οι κύριες μορφές συνδυασμού δημόσιου/ιδιωτικού τομέα έχουν θολώσει αυτά τα όρια: μη κερδοσκοπικά ταμεία υγείας πωλούν ιδιωτικές ασφάλειες. Δημόσια μη κερδοσκοπικά ταμεία υγείας κατέχουν ιδιωτικά κερδοσκοπικά νοσοκομεία. και τα δημόσια νοσοκομεία πωλούν ιδιωτικές υπηρεσίες.

Η σύγκριση περιγράφει τον ρόλο που διαδραματίζουν οι εθνικοί και περιφερειακοί κρατικοί μηχανισμοί στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης που έχουν υιοθετήσει διαφορετικές μορφές συνδυασμού δημόσιου/ιδιωτικού τομέα.

Ενώ στο Ισραήλ, μέχρι πρόσφατα, αυτές οι διαδικασίες θεωρούνταν κυρίως τεχνικές, στην Ισπανία έχουν δημιουργήσει πολιτικά ρήγματα τόσο στην ιατρική κοινότητα όσο και στο κοινό. Το άρθρο περιέχει θέματα που μπορεί να μάθει κάθε χώρα από την άλλη, τα οποία μπορούν να προσαρμοστούν στο τοπικό πλαίσιο της καθεμίας: Το μοντέλο Alzira στην Ισπανία δείχνει τα προβλήματα των κερδοσκοπικών ιδιωτικών φορέων και του ισραηλινού ιδιωτικού/δημόσιου μείγματος δείχνει τον κίνδυνο που διαβρώνει την εμπιστοσύνη στο δημόσιο σύστημα.

Υπόβαθρο

Από τα τέλη της δεκαετίας του 1970, τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης σε όλο τον κόσμο υφίστανται διαδικασίες μεταρρύθμισης, ώστε να βελτιωθεί το αποτέλεσμα παροχής υπηρεσιών με βάση τους διαθέσιμους πόρους , με ακαδημαϊκές συζητήσεις σχετικά με τον μετασχηματισμό των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης είναι παρούσες .

Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για αυτές τις μεταρρυθμίσεις, όπως η αλλαγή των θεραπευτικών παραδειγμάτων και των τεχνολογικών εξελίξεων, οι επαγγελματικές απαιτήσεις από ιατρικούς συλλόγους και οι μεταβαλλόμενες ανάγκες και επιθυμίες των χρηστών. Οι δημογραφικές και επιδημιολογικές αλλαγές —κυρίως λόγω της γήρανσης του πληθυσμού— είχαν επίσης σημαντική επιρροή. Ωστόσο, ένας κεντρικός λόγος είναι η μετάβαση σε ένα παγκόσμιο, νεοφιλελεύθερο κοινωνικοοικονομικό μοντέλο .

Ενώ ο νεοφιλελευθερισμός είναι διάχυτος, υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των χωρών.

Ένα αυξανόμενο μερίδιο των εθνικών δαπανών για την υγεία είτε χρηματοδοτείται από ιδιωτική ασφάλιση είτε πληρώνεται από την τσέπη (ως συμπληρωματικές πληρωμές ή εξ ολοκλήρου ιδιωτικές δαπάνες).

Μια μορφή παροχής υγειονομικής περίθαλψης είναι η μορφή ανάπτυξης ιδιόκτητων υπηρεσιών που συνεργάζονται με το δημόσιο σύστημα ή ιδιωτικών υπηρεσιών που χρηματοδοτούνται από ιδιωτική ασφάλιση.

Μια άλλη είναι η «επιχειρηματοποίηση» του δημόσιου συστήματος υγείας. Δηλαδή, υιοθέτηση μιας επιχειρηματικής κουλτούρας διαχείρισης από τους δημόσιους φορείς, η οποία θολώνει τα όρια μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού κερδοσκοπικού τομέα .

Σε μια έρευνα που συνέκρινε εμπειρίες σχετιζόμενες με την ασφάλιση μεταξύ ενηλίκων σε 11 χώρες το 2010 , το 39% των πολιτών των ΗΠΑ με εισόδημα κάτω του μέσου όρου και το 20% εκείνων με εισόδημα άνω του μέσου όρου αντιμετώπισαν τουλάχιστον ένα εμπόδιο πρόσβασης λόγω κόστους. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, από την άλλη πλευρά, μόνο το 4% αντιμετώπισε ένα ή περισσότερα εμπόδια πρόσβασης λόγω κόστους, ανεξάρτητα από το επίπεδο του εισοδήματος.

Σε μια παρόμοια μελέτη μεταξύ ερωτηθέντων που ζήτησαν επείγουσα περίθαλψη το 2016 , το 33% των ΗΠΑ και το 22% των Ελβετών πολιτών ανέφεραν ότι αντιμετώπισαν προβλήματα πρόσβασης που σχετίζονται με το κόστος, λαμβάνοντας υπόψη ότι μόνο το 7 και το 8% είχαν τέτοια εμπειρία στο Ηνωμένο Βασίλειο και στην Ολλανδία, αντίστοιχα.

Προς υποστήριξη της ιδιωτικής παροχής υγειονομικής περίθαλψης, ορισμένοι ερευνητές ισχυρίζονται ότι η ιδιωτική παροχή επιτρέπει την αποτελεσματικότερη χρήση των πόρων. Για παράδειγμα, η χρήση του χειρουργείου στο ιδιωτικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης γίνεται αντιληπτή ως πιο αποτελεσματική σε σύγκριση με αυτήν στο δημόσιο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης. Ωστόσο, πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι η σύνθεση των ασθενών σε αυτά τα δύο συστήματα είναι εντελώς διαφορετική . Σε σύγκριση με τους ομολόγους τους στο δημόσιο τομέα, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ιδιωτικές προαιρετικές χειρουργικές επεμβάσεις είναι νεότεροι, έχουν λιγότερες συννοσηρότητες και ανήκουν σε υψηλότερη κοινωνικοοικονομική τάξη. Αυτή η ευρέως διαδεδομένη διαφορά οδήγησε τους ερευνητές να ισχυριστούν ότι το προφανές πλεονέκτημα αποτελεσματικότητας της ιδιωτικής παροχής σχετίζεται με τους ασθενείς .

 

Πέρα από τα αρνητικά αποτελέσματα που αφορούν τη δικαιοσύνη και τα αμφίβολα κέρδη στην αποτελεσματικότητα, η ιδιωτική παροχή και χρηματοδότηση της υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να οδηγήσει σε περιττές, και μερικές φορές επιβλαβείς, περιπτώσεις υπερθεραπείας. Μια συστηματική ανασκόπηση 21 μελετών διαπίστωσε ότι οι πιθανότητες να γίνει καισαρική τομή (καισαρική τομή) ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σχέση με γυναίκες με ιδιωτική ασφάλιση υγείας σε σύγκριση με γυναίκες που χρησιμοποιούν δημόσια ασφάλιση υγείας. Στη Χιλή, για παράδειγμα, τρεις στις τέσσερις γυναίκες που είναι ασφαλισμένες στο δημόσιο που επιλέγουν να γεννήσουν σε ιδιωτικό νοσοκομείο θα υποβληθούν σε καισαρική τομή, ενώ στα δημόσια νοσοκομεία μόνο μία στις τέσσερις γυναίκες θα υποβληθεί σε αυτή τη διαδικασία που επιτρέπει τον «προγραμματισμό» γεννήσεων .

Τα στοιχεία από την Ισπανία και το Ισραήλ δείχνουν ότι η μικτή παροχή ιδιωτικών και δημόσιων υπηρεσιών δεν οδηγεί απαραίτητα σε καλύτερες επιδόσεις, ενώ βλάπτει τη δίκαιη πρόσβαση και την παροχή υπηρεσιών υγείας.

Στην Ισπανία, το μοντέλο εταιρικής σχέσης ιδιωτικού-δημόσιου τομέα Alzira, το οποίο επαινείται ιδιαίτερα, αποδείχθηκε ότι έχει χειρότερη απόδοση σε 15 από τους 26 δείκτες . Άλλες μελέτες στην Ισπανία έχουν βρει ότι η ιδιωτική ιατρική ασφάλιση επιτρέπει σε άτομα υψηλού εισοδήματος να αποφεύγουν τις λίστες αναμονής και να λαμβάνουν γρήγορες συμβουλές .

Παρόμοιες επιπτώσεις σχετικά με τη δίκαιη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας βρέθηκαν σε δεδομένα που σχετίζονται με το Ισραήλ. Για παράδειγμα, σύμφωνα με το Κεντρικό Γραφείο Στατιστικής , το 31% του εβραϊκού πληθυσμού του Ισραήλ είχε ιδιωτικά ασφαλιστικά προγράμματα που επιτρέπουν την πρόσβαση σε χειρουργικές επεμβάσεις στον ιδιωτικό τομέα, ενώ μόνο το 5% του αραβικού πληθυσμού αυτού του έθνους είχε τέτοια πρόσβαση το 2017. Ομοίως, το 42% των ατόμων υψηλού εισοδήματος είχαν πρόσβαση σε ιδιωτικές εξειδικευμένες συμβουλές έναντι του 6% των ατόμων χαμηλού εισοδήματος .

Αυτά τα δεδομένα υπογραμμίζουν πώς, σε ένα μικτό σύστημα ιδιωτικής-δημόσιας υγειονομικής περίθαλψης, η δυνατότητα πληρωμής για ιδιωτική ασφάλιση καθορίζει την πρόσβαση κάποιου σε ιατρικές διαδικασίες και συμβουλές. Όσον αφορά την παροχή υγειονομικής περίθαλψης, στα νοσοκομεία που παρέχουν τόσο δημόσιες όσο και ιδιωτικές ιατρικές υπηρεσίες στο Ισραήλ (αυτό το ισραηλινό σύστημα ονομάζεται Sharap, το οποίο είναι το εβραϊκό ακρωνύμιο για «ιδιωτικές ιατρικές υπηρεσίες»), ένας ασθενής μπορεί να ενημερωθεί ότι είναι διαθέσιμη μια συγκεκριμένη θεραπεία σε 3 μήνες μέσω του δημόσιου συστήματος αλλά εντός λίγων ημερών εάν χρησιμοποιήσει ιδιωτική ασφάλιση ή πληρώσει από την τσέπη του.

Μια μελέτη που διεξήχθη σε δύο τέτοια νοσοκομεία στην Ιερουσαλήμ (Νοσοκομείο Hadassah και Νοσοκομείο Shaare Zedek) διαπίστωσε ότι οι μέσοι χρόνοι αναμονής για μια σειρά από εξειδικευμένα ραντεβού ήταν 14 φορές μεγαλύτεροι για ασθενείς που αναζητούσαν δημόσια και όχι ιδιωτική επίσκεψη στο νοσοκομείο Hadassah . Στο νοσοκομείο Shaare Zedek, ο χρόνος αναμονής ήταν πέντε φορές μεγαλύτερος για τους ασθενείς που αναζητούσαν φροντίδα μέσω της δημόσιας οδού, σε σύγκριση με την ιδιωτική οδό . Επίσης, οι ιδιώτες ασθενείς σε νοσοκομεία με συνδυασμό ιδιωτικού-δημόσιου (Sharap) έχουν πλεονέκτημα έναντι των δημοσίων ασθενών όσον αφορά την αρχαιότητα του επικεφαλής χειρουργού . Συνοπτικά, οι παραπάνω μελέτες υποδηλώνουν ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν περίθαλψη μέσω του δημόσιου συστήματος σε ένα μικτό σύστημα στερούνται προτεραιότητας όσον αφορά την πρόσβαση, τους χρόνους αναμονής και την αρχαιότητα του θεράποντος ειδικού. Αυτό συνεπάγεται διαστάσεις κοινωνικής ανισότητας καθώς και αποτελεσματικότητα των πόρων στα μικτά συστήματα ιδιωτικού-δημόσιου, καθώς τα άτομα με πιο σοβαρές ιατρικές παθήσεις είναι λιγότερο πιθανό να λάβουν έγκαιρη φροντίδα από ειδικούς, εκτός εάν μπορούν να πληρώσουν για αυτήν.

Στην παρούσα εργασία, επιδιώχθηκε να διερευνηθεί:

α) ποιες είναι οι κύριες διαδικασίες ιδιωτικοποίησης στον τομέα της υγείας στην Ισπανία και το Ισραήλ, στη χρηματοδότηση και την παροχή υπηρεσιών.

β) πώς αυτές οι διαδικασίες σχετίζονται με τους δημοσιονομικούς περιορισμούς και τις νεοφιλελεύθερες μεταρρυθμίσεις, και

γ) τι μπορεί να μας διδάξει η σύγκριση μεταξύ των περιπτώσεων της Ισπανίας και του Ισραήλ σχετικά με τους τρόπους αντιμετώπισης τόσο των δημοσιονομικών περιορισμών όσο και των επιπτώσεων της ιδιωτικοποίησης των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης.

Οι μεταρρυθμίσεις στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης στην Ισπανία και το Ισραήλ μοιράζονται ομοιότητες στα πλαίσια τους, συμπεριλαμβανομένων των επιπέδων οικονομικής ανάπτυξης των δύο χωρών, των χαρακτηριστικών των συστημάτων πρόνοιάς τους και, πιο συγκεκριμένα, της ανάπτυξης των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψής τους .

Σύμφωνα με στοιχεία του ΟΟΣΑ για το 2018, το κατά κεφαλήν ΑΕΠ του Ισραήλ ανέρχεται σε 41.678 δολάρια, ενώ της Ισπανίας στα 41.758 δολάρια. Σύμφωνα με το Πρόγραμμα Ανάπτυξης των Ηνωμένων Εθνών, οι τιμές του Δείκτη Ανθρώπινης Ανάπτυξης για το 2019 για αυτά τα δύο έθνη είναι πολύ κοντά (0,906 για το Ισραήλ και 0,893 για την Ισπανία). Όσον αφορά το καθεστώς πρόνοιας, η Ισπανία και το Ισραήλ θεωρούνται ότι ανήκουν στην εκτεταμένη οικογένεια των μεσογειακών κρατών πρόνοιας , η οποία περιλαμβάνει την Κύπρο, την Ελλάδα, το Ισραήλ, την Ιταλία, τη Μάλτα, την Ισπανία, την Πορτογαλία και την Τουρκία.

Αυτό το μεσογειακό καθεστώς πρόνοιας χαρακτηρίζεται από σχετικά καθυστερημένη εκβιομηχάνιση, ακαμψία και κατακερματισμό της αγοράς εργασίας και σημαντικές παραοικονομίες, με επιπτώσεις στην προστασία των εργαζομένων και στα κρατικά έσοδα. Οι κοινωνικές δαπάνες σε αυτές τις χώρες, ενώ είναι υψηλότερες από ό,τι σε χώρες με φιλελεύθερα καθεστώτα πρόνοιας, είναι χαμηλότερες από τις σοσιαλδημοκρατικές χωρίς ικανότητα του κράτους πρόνοιας να τις υπερβεί.

Μεταξύ των χαρακτηριστικών του μεσογειακού καθεστώτος είναι ο κεντρικός χαρακτήρας της οικογένειας και της θρησκείας για την ευημερία και η ύπαρξη καθολικής (ή σχεδόν καθολικής) παροχής υγείας από το κράτος παράλληλα με μια ακμάζουσα ιδιωτική αγορά υγειονομικής περίθαλψης.

Όσον αφορά συγκεκριμένα το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, τόσο η Ισπανία όσο και το Ισραήλ έχουν περάσει από ένα σύστημα υγειονομικής περίθαλψης κοινωνικής ασφάλισης του Bismarck σε ένα καθολικό σύστημα όπου η διαμονή παρέχει πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη. Και στις δύο χώρες, μπορούμε να αξιολογήσουμε σημαντικές τάσεις ιδιωτικοποίησης της υγειονομικής περίθαλψης .

Αν και αυτές οι σημαντικές ομοιότητες καθιστούν τις συγκρίσεις σχετικές, υπάρχουν επίσης σημαντικές διαφορές που εξηγούν τις ανομοιότητες της Ισπανίας και του Ισραήλ στις μορφές συνδυασμού ιδιωτικού/δημόσιου χαρακτήρα. Μεταξύ αυτών, ο διαφορετικός χαρακτήρας του κράτους .Στην περίπτωση της Ισπανίας, ένα κεντρικό κράτος έχει μεταβιβάσει την εξουσία και τις ευθύνες σε περιφερειακές αυτονομίες. Στο Ισραήλ, το κράτος είναι ενιαίο και πολύ συγκεντρωτικό.

Η υπόθεση της Ισπανίας

Κατά την τελευταία περίοδο της δικτατορίας του Φράνκο, άρχισε να οργανώνεται το ισπανικό σύστημα υγείας ακολουθώντας ένα μοντέλο κρατιστικό του Bismarck.

Μετά τη μετάβαση στη δημοκρατία, το άρθρο 43.1 του συντάγματος του 1978 αναγνώρισε το δικαίωμα όλων των Ισπανών στην προστασία της υγείας . Ωστόσο, μόλις το 1986, με τη θέσπιση του Γενικού Νόμου περί Υγείας (Ley General de Sanidad), αυτή η προστασία εφαρμόστηκε στο πλαίσιο ενός καθολικού συστήματος υγειονομικής περίθαλψης . Ο νόμος του 1986 αναγνώρισε την υγειονομική περίθαλψη ως θεμελιώδες δικαίωμα, υπογραμμίζοντας το δικαίωμα ίσης πρόσβασης: Το άρθρο 3.2 του εν λόγω νόμου καθιέρωσε συγκεκριμένα την αποτελεσματική ισότητα στην πρόσβαση στις υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης . Ο νόμος του 1986 γέννησε ένα εθνικό σύστημα υγείας (Sistema Nacional de Salud, ή SNS), με μια προοδευτική μετάβαση από τις εισφορές μισθοδοσίας στη γενική φορολογία ως κύρια πηγή χρηματοδότησης Το Εθνικό σύστημα υγείας SNS ενσωμάτωσε όλες τις λειτουργίες και τις υποδομές για τις οποίες είναι υπεύθυνος ο δημόσιος τομέας .

Το νέο σύστημα κάλυπτε όλους τους κατοίκους της Ισπανίας, με εξαίρεση τους δημοσίους υπαλλήλους – τη μόνη ομάδα ανθρώπων που μπορούσαν να εξαιρεθούν από την εθνική υπηρεσία. Οι δημόσιοι υπάλληλοι είναι οργανωμένοι σε τρία αμοιβαία ταμεία (MUFACE, Mutualidad General de Empleados Civiles del Estado; MUGEJU, Mutual General Judicial και ISFAS, Instituto Social del las Fuerzas Armadas) και μπορούν να επιλέξουν πλήρως ιδιωτική παροχή .

Περαιτέρω τροποποιήσεις ανέθεσαν την ευθύνη στις περιφερειακές αρχές σε δύο επίπεδα. Η πρώτη βαθμίδα ήταν ένας γρήγορος δρόμος για περιοχές με ισχυρές περιφερειακές ταυτότητες (η χώρα των Βάσκων, η Ναβάρα, η Καταλονία, η Γαλικία, η Βαλένθια, η Ανδαλουσία και τα Κανάρια Νησιά). Μερικές από αυτές είχαν ισχυρές παραδόσεις αυτοδιοίκησης. Η δεύτερη βαθμίδα, η οποία περιελάμβανε 10 άλλες περιοχές, έφτασε σε αυτονομία το 2002 . Η μεταρρύθμιση του 2001 έκανε τις περιφέρειες, να είναι υπεύθυνες για τις αποφάσεις σχετικά με τη χρηματοδότηση που θα διέθεταν στον προϋπολογισμό για την υγεία.

Η μεταρρύθμιση καθιέρωσε επίσης μια νέα φόρμουλα κατανομής, βασισμένη στη σταθμισμένη κεφαλαιοποίηση, λαμβάνοντας υπόψη τη διασπορά του πληθυσμού, την επέκταση και τη νησιωτικότητα της επικράτειας. Στην Ισπανία, λοιπόν, η ανάπτυξη του δημόσιου συστήματος υγείας και οι σχέσεις του με τον ιδιωτικό τομέα ήταν συνάρτηση της αλληλεπίδρασης μεταξύ εθνικού και περιφερειακού επιπέδου, με διαπεριφερειακές διαφορές στον βαθμό και τις μορφές ιδιωτικοποίησης.

Ως αποτέλεσμα της οικονομικής κρίσης του 2008, το 2012 η ισπανική κυβέρνηση εξέδωσε ένα βασιλικό διάταγμα (16/2012) που, κατά κάποιο τρόπο, ανέτρεψε το καθολικό μοντέλο, συμπεριλαμβανομένων των χαρακτηριστικών ενός καθεστώτος Bismarck κοινωνικής ασφάλισης .

Το σύστημα παρέμεινε καθολικό για καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Φροντίδα εγκυμοσύνης, τοκετού και μετά τον τοκετό. άτομα κάτω των 18 ετών και τα άτομα με σοβαρές αναπηρίες. Για όλες τις άλλες περιπτώσεις, το Εθνικό σύστημα Υγείας SNS παρείχε υπηρεσίες σε όσους θεωρούνταν ασφαλισμένοι (Βασιλικό Διάταγμα 16/2012).

Σύμφωνα με το άρθρο 3, για να θεωρηθεί κάποιος ασφαλισμένος, πρέπει να ικανοποιεί μία από τις ακόλουθες προϋποθέσεις: να είναι εργαζόμενος που καλύπτεται από το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης, να είναι συνταξιούχος που καλύπτεται από το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης, να λαμβάνει πληρωμές από το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης (π.χ. επιδόματα ανεργίας), να είναι Ισπανός πολίτης ή πολίτης της ΕΕ με εισόδημα σε ένα συγκεκριμένο όριο (Βασιλικό Διάταγμα 16/2012).

Το διάταγμα αύξησε επίσης το εύρος των συμπληρωμάτων σε σχέση με το εισόδημα . Ενώ, de facto, το Βασιλικό Διάταγμα δεν τροποποίησε την κάλυψη για το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού, έκανε, de jure, μια σημαντική αλλαγή . Το διάταγμα απέκλειε τους μετανάστες και τα άτομα 26 ετών και άνω που δεν αποτελούσαν μέρος του εργατικού δυναμικού και επομένως δεν πλήρωναν άμεσους φόρους .

Συνέδεσε επίσης τα δικαιώματα με το νομικό και εργασιακό καθεστώς των ατόμων. Τον Ιούλιο του 2017, ένα νέο βασιλικό διάταγμα ανακάλεσε τη μεταρρύθμιση του 2012 και βασίστηκε στην πρόσβαση στην κατοικία . Ενώ ο νόμος του 1986 καθιέρωσε μια εθνική υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης που χρηματοδοτείται μέσω φορολογίας, εξακολουθούσε να υπάρχει ένα σχετικά σημαντικός ιδιωτικός τομέας, με περίπου το 30% των εθνικών δαπανών για την υγεία να χρηματοδοτούνται ιδιωτικά (υψηλότερο από τον ευρωπαϊκό μέσο όρο) .

Αυτός ο ιδιωτικός τομέας περιλάμβανε, αρχικά, τα αμοιβαία κεφάλαια δημοσίων υπαλλήλων που ήταν ασφαλισμένοι στα MUFACE, MUGEJU και ISFAS, καθώς μπορούσαν να επιλέξουν να λάβουν ιδιωτική παροχή υγειονομικής περίθαλψης ή να παραμείνουν εντός του Εθνικού Συστήματος Υγείας SSN. Περίπου το 85% από αυτούς επιλέγουν τον ιδιωτικό τομέα . Όσον αφορά το ιδιωτικό μερίδιο της παροχής υγειονομικής περίθαλψης, το δημόσιο σύστημα έχει παραδοσιακά αναθέσει την παροχή εξειδικευμένης περίθαλψης σε ιδιωτικούς (κυρίως μη κερδοσκοπικούς) παρόχους νοσοκομείων, ειδικά τεχνολογικά εξελιγμένες διαγνωστικές υπηρεσίες ή χειρουργικές επεμβάσεις εξωτερικών ασθενών – πολλές φορές προκειμένου να συντομεύσει τους χρόνους αναμονής.

Το 2014, οι συμβάσεις με ιδιώτες παρόχους αντιπροσώπευαν το 12% των δημόσιων δαπανών για την υγεία . Επί του παρόντος, ο τομέας των ιδιωτικών νοσοκομείων αντιπροσωπεύει το 53% όλων των νοσοκομείων και το 33% όλων των κλινών . Το 2015, τα ιδιωτικά νοσοκομεία πραγματοποίησαν το 29% των χειρουργικών επεμβάσεων, έβγαλαν εξιτήριο για το 23% των ασθενών και παρείχαν το 23% της επείγουσας περίθαλψης — στοιχεία που δείχνουν ανάπτυξη στους περισσότερους τομείς του ιδιωτικού τομέα . Ο ιδιωτικός τομέας αντιπροσωπεύει περίπου το 29% των εθνικών δαπανών για την υγεία. Μια ειδική περίπτωση είναι αυτή της Καταλονίας, όπου, για ιστορικούς λόγους, τα δύο τρίτα των νοσοκομειακών υπηρεσιών στο Εθνικό Σύστημα Υγείας SNS παρέχονται από ιδιωτικά μη κερδοσκοπικά νοσοκομεία .

Κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 2000, εμφανίστηκαν αρκετοί νοσοκομειακοί όμιλοι στην Ισπανία, οι οποίοι χρηματοδοτήθηκαν ως επί το πλείστον από τον ιδιωτικό ασφαλιστικό τομέα (60% του εισοδήματός τους προέρχεται από ιδιωτική ασφάλιση, 30%, από την πώληση υπηρεσιών στο Εθνικό Σύστημα Υγείας SNS και 10% από ιδιωτική από την τσέπη ). Αυτές οι ομάδες σχετίζονται εν μέρει με διεθνικές εταιρείες (π.χ. η γερμανική Helios αγόρασε τον όμιλο Quiron) και δείχνουν συνεχή τάση συγκέντρωσης σε μεγάλες νοσοκομειακές ομάδες . Μεταξύ των πιο σημαντικών είναι ο όμιλος Capio (κατέχει 14 νοσοκομεία), η United Surgical Partners (USP, με 35 κέντρα στην Ισπανία), ο Όμιλος Vithas και ο Όμιλος Hospiten, που δραστηριοποιείται στον τομέα του ιατρικού τουρισμού .

Τα τελευταία χρόνια, ο όγκος της ιδιωτικής ιατρικής στην Ισπανία έφτασε τα 28,5 δισεκατομμύρια ευρώ, αντιπροσωπεύοντας το 3,3% του ΑΕΠ της χώρας το 2018 . Σήμερα, το 30% των εργαζομένων στον τομέα της υγείας απασχολείται στον ιδιωτικό τομέα. Πενήντα χιλιάδες γιατροί (λίγο περισσότεροι από το ένα τρίτο όλων των γιατρών στην Ισπανία) ασκούν ιδιωτική ιατρική, με το ένα τρίτο από αυτούς να εργάζεται τόσο στο δημόσιο σύστημα όσο και στον ιδιωτικό τομέα . Από τη δεκαετία του 1990 και μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του 2010, η Ισπανία έχει υποβληθεί σε μια αργή και μερική διαδικασία ιδιωτικοποίησης της υγειονομικής περίθαλψης. Το ιδιωτικό μερίδιο των εθνικών δαπανών για την υγεία αυξήθηκε από 22% το 1991 σε 29% το 2015 . Αυτό σχετίζεται κυρίως με την αύξηση των πληρωμών για συνταγές φαρμάκων για άτομα κάτω των 65 ετών, οδοντιατρική περίθαλψη, φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή και οπτικά είδη . Μια δεύτερη πηγή είναι η αύξηση της ιδιωτικής ασφάλισης (αν και το ποσοστό του ασφαλισμένου πληθυσμού εξακολουθεί να είναι χαμηλό σε συγκριτικούς όρους). Οι κερδοσκοπικές ασφαλιστικές εταιρείες παρέχουν ασφάλιση για τα τρία προαναφερθέντα αμοιβαία κεφάλαια και αυξάνουν πολύ αργά το μερίδιο αγοράς τους μεταξύ των ατόμων που καλύπτονται από το Εθνικό Σύαστημα Υγείας SNS— φτάνοντας το 13,4% του πληθυσμού το 2011 και το 16,3% το 2017 – με σημαντική περιφερειακή διακύμανση (στην Καταλονία και τη Μαδρίτη, πάνω από 20%) . Αν προσθέσουμε αυτούς που είναι ασφαλισμένοι στα αμοιβαία , το ποσοστό των ατόμων που κατέχουν ιδιωτικά ασφαλιστικά προγράμματα έφτασε το 22,9% το 2015 .

Η εθελοντική ιδιωτική ασφάλιση υγείας δεν σχετίζεται με το δημόσιο σύστημα. είναι ως επί το πλείστον ένα διπλό είδος ασφάλισης, που παρέχει κάλυψη για τα ίδια αγαθά και υπηρεσίες που προσφέρει ο δημόσιος τομέας. Αυτή η διπλή ασφάλιση προσφέρει περισσότερες επιλογές, ταχύτερη πρόσβαση σε διαδικασίες και ειδικούς και βελτιωμένες ανέσεις . Υπάρχουν επίσης ιδιωτικά ασφαλιστικά προγράμματα που καλύπτουν υπηρεσίες που δεν περιλαμβάνονται στο Εθνικό Σύστημα Υγείας SNS, όπως η οδοντιατρική περίθαλψη ενηλίκων. Στα μέσα της δεκαετίας του 1990, το κράτος εφάρμοσε αρκετές μεταρρυθμίσεις με στόχο την επέκταση της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας, όπως μια φορολογική έκπτωση 15% που εφαρμόζεται σε όλες τις πληρωμές ιδιωτικής υγειονομικής περίθαλψης, που αντικαταστάθηκε το 1999 από κρατήσεις για ιδιωτική ασφάλιση που αγόρασε ο εργοδότης . Ο ρόλος των ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών έχει αυξηθεί, αν και αργά, ως αποτέλεσμα της οικονομικής κρίσης του 2008. Το 2007, οι υπηρεσίες που παρέχονται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες αντιπροσώπευαν το 7,8% του προϋπολογισμού της δημόσιας υγειονομικής περίθαλψης και το 2012 το ποσοστό αυτό έφτασε το 8,8% . Ωστόσο, ο κύριος τρόπος με τον οποίο ιδιωτικοποιήθηκε η υγειονομική περίθαλψη ήταν η ανάπτυξη διαφορετικών μορφών συνδυασμού δημόσιου/ιδιωτικού τομέα, ένα μείγμα που «είναι εξαιρετικά σημαντικό για την εξήγηση των αποτελεσμάτων πολιτικής στον [ισπανικό] τομέα πολιτικής υγείας» .

Από τη δεκαετία του 1990, έχουν αναπτυχθεί διάφορες μορφές τέτοιου μείγματος.

 Πρώτον, τα δημόσια ιδρύματα υπάγονται στο αστικό (ιδιωτικό) δίκαιο, υιοθετώντας οργανωτικά κριτήρια που εισάγονται από τον επιχειρηματικό τομέα.

Δεύτερον, ξεκινώντας το 1996, ειδικά στην Καταλονία, αναπτύχθηκαν «οντότητες που βασίζονται σε συνεταιρισμό» . Πρόκειται για ενώσεις γιατρών που διαχειρίζονται ένα κέντρο υγείας (μια μορφή ομαδικής ιατρικής πρακτικής που πουλά υπηρεσίες στο δημόσιο σύστημα-ΕΒΑ).

Τρίτον, επεκτάθηκαν τα PFI (πρωτοβουλίες ιδιωτικής χρηματοδότησης). Αυτό το μοντέλο ξεκίνησε στη Μαδρίτη το 2007 και επεκτάθηκε σε άλλες περιοχές, όπως οι Νήσοι Balear, η Castilla y Leon και η Γαλικία.

Τέταρτον, οι αυτόνομες κυβερνήσεις συνήψαν συμβάσεις με ιδιωτικούς παρόχους για την κάλυψη όλων των υπηρεσιών σε μια περιοχή (το «μοντέλο Alzira») .

Η πρώτη μορφή, η επιχειρηματικότητα των δημόσιων ιδρυμάτων υγείας, ξεκίνησε με την ψήφιση του 1997 ενός νόμου που επέτρεπε στα ιδρύματα εντός του Εθνικού Συστήματος Υγείας SNS να λειτουργούν ως ιδιωτικές επιχειρήσεις . Αυτή η επιχειρηματικότητα των δημόσιων ιδρυμάτων λαμβάνει χώρα σε όλα τα επίπεδα: ανταγωνισμός μεταξύ δημόσιων ιδρυμάτων, μορφές διαχείρισης, ρόλος των επαγγελμάτων υγείας, δημοσιονομικές αρμοδιότητες, εργασιακές σχέσεις («ευελιξία» των εργασιακών σχέσεων, εξωτερική ανάθεση βοηθητικών εργασιών) . Έτσι, εμφανίστηκε ένας αστερισμός νέων δημόσιων ιδρυμάτων με διαφορετικά νομικά χαρακτηριστικά: δημόσιοι φορείς, κοινοπραξίες, ιδρύματα, δημόσιες εμπορικές εταιρείες, αυτόνομοι οργανισμοί και δημόσιες επιχειρήσεις .

Μια ιδιαίτερη μορφή επιχειρηματικότητας του δημόσιου συστήματος (που υπάρχει και στο Ισραήλ, όπως αναφέρεται παρακάτω), που θολώνει εντελώς τα όρια μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού, είναι η παροχή ιδιωτικών υπηρεσιών στα δημόσια νοσοκομεία. Σε αυτό το μοντέλο (το παράδειγμα της κλινικής Barna που αναπτύχθηκε στο Hospital Clinico de Barcelona), το δημόσιο νοσοκομείο δέχεται ιδιωτικά ασθενείς, δημιουργώντας δύο ουρές και δύο επίπεδα παροχής . Δεύτερον, το μοντέλο της EBA, που υιοθετήθηκε από το 1996 στην Καταλονία, στόχευε να προωθήσει τη μετάβαση των γιατρών από το δημόσιο σύστημα στον ιδιωτικό τομέα . Οι EBA είναι κερδοσκοπικές οντότητες —κυρίως, εταιρείες με περιορισμένες αρμοδιότητες, αλλά ορισμένες είναι συνεταιρισμοί— που ανήκουν κυρίως σε γιατρούς, οι οποίοι πωλούν υπηρεσίες στο Εθνικό Σύστημα Υγείας SNS. Οι γιατροί πρέπει, ως ομάδα, να κατέχουν τουλάχιστον το 51% της εταιρείας και κανένας μεμονωμένος ιδιοκτήτης δεν μπορεί να κατέχει περισσότερο από το 25% των μετοχών (καθιστώντας τις περισσότερες εταιρείες να αποτελούνται από τουλάχιστον τρεις ή τέσσερις γιατρούς). Τα εισοδήματα των γιατρών είναι επομένως συνάρτηση των κερδών της επιχείρησης . Σήμερα, υπάρχουν 13 EBA στην Καταλονία, που παρέχουν υπηρεσίες σε 260.000 άτομα . Ο τρίτος τρόπος συνδυασμού ιδιωτικού/δημόσιου στην Ισπανία είναι οι ιδιωτικές χρηματοδοτούμενες πρωτοβουλίες (PFIs). Αυτό το μοντέλο, που περιλαμβάνει 13 νοσοκομεία σε 5 Αυτόνομες Κοινότητες, συνεπάγεται την ανάπτυξη υπηρεσιών (κυρίως νοσοκομεία, αλλά και εργαστήρια), που χρηματοδοτούνται και υποστηρίζονται από τον ιδιωτικό τομέα, που λαμβάνουν ετήσια αμοιβή από τον δημόσιο τομέα για μια σχετικά μεγάλη περίοδο (20 έως 30 ετών) .

Μεταξύ των υπηρεσιών που αναπτύχθηκαν με αυτόν τον τρόπο στην Ισπανία είναι νοσοκομεία στη Μαδρίτη, την Castilla y Leon (Burgos, Salamanca) και τη Βαρκελώνη, και μια μονάδα ακτινοθεραπείας στα Κανάρια Νησιά . Τέλος, υπάρχει το μοντέλο Alzira, με το οποίο το SNS ( το δημόσιο σύστημα ) πληρώνει ένα κεφαλαιοποιημένο ποσό σε μια ιδιωτική κερδοσκοπική εταιρεία προκειμένου να αναπτύξει και να διαχειριστεί όλες τις υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης σε μια συγκεκριμένη περιοχή, παρέχοντας στους κατοίκους της περιοχής όλες τις υπηρεσίες που εγγυάται το Εθνικό Σύστημα SNS. Η εφαρμογή αυτού του μοντέλου ξεκίνησε στην Alzira το 1997 και επεκτάθηκε σε πέντε περιοχές στη Βαλένθια και τρεις στη Μαδρίτη. Στην περιοχή Alzira, η κοινότητα της Βαλένθια συνήψε σύμβαση με έναν ιδιωτικό όμιλο, την UTE-Ribera, του οποίου ηγείται η ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία Adeslas. που ανήκει στην Bank Sabadell και την Centene Corporation και χρηματοδοτείται από δημόσιες περιφερειακές τράπεζες (Bancaja και Cam) . Η ομάδα επρόκειτο να παρέχει ένα πλήρες φάσμα υπηρεσιών για τους 250.000 κατοίκους της περιοχής Alzira. Το ολοκληρωμένο σύστημα περιελάμβανε ένα πανεπιστημιακό νοσοκομείο, 4 κέντρα υγείας και 46 μονάδες πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Η αρχική σύμβαση υπογράφηκε για 15 χρόνια, με δυνατότητα επέκτασης σε 20, και το ποσοστό κέρδους περιορίστηκε στο 7,5% ετησίως . η σύμβαση επανασχεδιάστηκε μερικά χρόνια αργότερα, με υψηλότερο ανώτατο όριο στο ποσοστό κέρδους. Παρόμοιες παραχωρήσεις δόθηκαν και στις άλλες 4 περιοχές, συμπεριλαμβανομένου του 19% του πληθυσμού της Αυτόνομης Κοινότητας .

Το 2018, μια νέα, αυτόνομη κυβέρνηση στην κοινότητα της Βαλένθια δεν ανανέωσε τη σύμβαση με τη Ribera Salud στην Αλζίρα. Ωστόσο, παραχωρήσεις δόθηκαν σε τέσσερις άλλες περιοχές: Manises, Denia, Elche-Vinalopó και Torrevieja . Σημειωτέον ότι η απόφαση για παραχωρήσεις βασίστηκε σε κίνητρα αρχών και σε δυσκολίες στη ρύθμιση, καθώς τα στοιχεία σχετικά με τα αποτελέσματα όσον αφορά την αποτελεσματικότητα ή την πρόσβαση είναι αντιφατικά . Μια αναφορά από τον ελεγκτή της κοινότητας της Βαλένθια για την περίοδο 2013-2016 στην περιοχή Torrevieja διαπίστωσε ότι το μοντέλο ήταν πιο αποτελεσματικό από το δημόσιο σύστημα . Ωστόσο, μια διεξοδική νέα μελέτη δεν δείχνει οριστικές διαφορές μεταξύ του μοντέλου στην περιοχή Alzira και της παροχής υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης από τον δημόσιο τομέα. Το συμπέρασμα των συγγραφέων ήταν ότι «αυτή η αρχετυπική ΣΔΙΤ δεν ξεπέρασε γενικά τους παρόχους δημόσιας υπηρεσίας , αν και σε ορισμένους τομείς περίθαλψης οι εξελίξεις της ήταν εξαιρετικές» .

Η περίπτωση του Ισραήλ

Το ισραηλινό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης ήταν πάντα αποσπασματικό και περίπλοκο λόγω της εμφάνισης αρκετών ιδρυμάτων υγειονομικής περίθαλψης πριν από την ίδρυση του Ισραηλινού Κράτους. Το Υπουργείο Υγείας είναι αρμόδιο για τον σχεδιασμό και την εποπτεία. Επίσης, διευθύνει νοσοκομεία και επιβλέπει το έργο των Υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας του Ισραήλ, οδηγώντας σε συγκρούσεις συμφερόντων και δυσκολίες στην εκπλήρωση των καθηκόντων σχεδιασμού και επίβλεψης του υπουργείου. Τα ταμεία υγείας, τα περισσότερα που ιδρύθηκαν πριν από την ίδρυση της χώρας, είναι μη κερδοσκοπικοί οργανισμοί συντήρησης υγείας (HMOs) που είναι υπεύθυνοι για την παροχή υπηρεσιών υγείας – το «καλάθι υγειονομικής περίθαλψης» – όπως ορίζεται από το νόμο, στα μέλη τους.

Μέχρι την έλευση του νόμου για την Εθνική Ασφάλιση Υγείας (NHIL) το 1994, παρείχαν υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης εντός ενός κρατιστικού πλαισίου κοινωνικής ασφάλισης του Bismarck. Τα ταμεία υγείας διαχειρίζονται και παρέχουν πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια περίθαλψη και χρηματοδοτούν (και μερικές φορές παρέχουν) υπηρεσίες νοσηλείας. Ιστορικά, εθελοντικές μη κερδοσκοπικές οργανώσεις, που ιδρύθηκαν πριν το Ισραήλ γίνει κράτος, διοικούσαν ορισμένα από τα νοσοκομεία και παρείχαν επείγουσα περίθαλψη. Οι δήμοι είναι υπεύθυνοι για ορισμένες υπηρεσίες προληπτικής φροντίδας και δημόσιας υγείας, ενώ ορισμένοι λειτουργούν ακόμη και νοσοκομεία.

Η περίπτωση του Ισραήλ μάς παρέχει ένα παράδειγμα τόσο ενός συστημικού μετασχηματισμού (από εταιρικό σε καθολικό) με στόχο την αύξηση της ισότητας στην πρόσβαση όσο και της παραδόξως ταχείας ιδιωτικοποίησης της χρηματοδότησης. Η ιδιωτικοποίηση της χρηματοδότησης της υγειονομικής περίθαλψης ξεκίνησε στις αρχές της δεκαετίας του 1980, με τη μείωση της κρατικής χρηματοδότησης και την αύξηση των δαπανών από την τσέπη και των αμοιβών των μελών κατά τη δεκαετία του 1980 και τις αρχές της δεκαετίας του 1990. Όπως η Ισπανία, έτσι και το Ισραήλ μετατράπηκε από σύστημα υγειονομικής περίθαλψης σε καθολικό κοινωνικής ασφάλισης . Το 1994, η Κνεσέτ ψήφισε το NHIL, το οποίο οργάνωσε την υγειονομική περίθαλψη σε ένα καθολικό, κρατικά χρηματοδοτούμενο σύστημα. και εγγυήθηκε ένα καθολικό καλάθι υπηρεσιών σε κάθε κάτοικο του Ισραήλ.

Η αντιμετώπιση των λόγων της φαινομενικά παράδοξης μετάβασης σε ένα οικουμενικό σύστημα κατά τη διάρκεια μιας περιόδου νεοφιλελεύθερων μεταρρυθμίσεων υπερβαίνει το πεδίο εφαρμογής της παρούσας εργασίας. Ωστόσο, σε αντίθεση με την Ισπανία, το σύστημα είναι ανοιχτό μόνο για «νόμιμα» αναγνωρισμένους κατοίκους.Το σύστημα επρόκειτο να χρηματοδοτηθεί από έναν ειδικό «φόρο υγείας» (4,8% του εισοδήματος), από τον (ήδη υφιστάμενο) προβλεπόμενο φόρο εργοδοτών και από τον γενικό προϋπολογισμό της κυβέρνησης.

Το Εθνικό Ινστιτούτο Ασφαλίσεων (NII) εισέπραξε τόσο τον φόρο υγείας όσο και τον εργοδοτικό φόρο και μοίρασε τα χρήματα στα ταμεία υγείας σύμφωνα με έναν τύπο σταθμισμένου κεφαλαίου. Αυτός ο τύπος λαμβάνει υπόψη τον αριθμό των μελών σε κάθε ταμείο υγείας και το ηλικιακό τους μείγμα. Το 2010, ο τύπος τροποποιήθηκε για να συμπεριλάβει το φύλο και τη ζωή στην περιφέρεια. Η συμπερίληψη άλλων δεικτών όπως η κοινωνικοοικονομική κατάσταση και ή η σοβαρότητα της νόσου βρίσκεται υπό ανάλυση επί του παρόντος από μια κυβερνητική επιτροπή εμπειρογνωμόνων.

Μια βασική πτυχή του NHIL ήταν ότι η κυβέρνηση θα κάλυπτε οποιαδήποτε διαφορά μεταξύ των κεφαλαίων που συλλέγονται και του κόστους του καλαθιού υπηρεσιών. Ο νόμος που μετέτρεψε το ισραηλινό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης σε καθολικό μονοπληρωτή ήταν αντίθετο με τη στροφή του Ισραήλ προς ένα νεοφιλελεύθερο κοινωνικοοικονομικό μοντέλο, που ξεκίνησε στα μέσα της δεκαετίας του 1980. Έτσι, αν και ο νόμος αύξησε σημαντικά τόσο την ισότητα πρόσβασης όσο και την προοδευτικότητα της χρηματοδότησης, δεν άργησε να ξαναρχίσει η διαδικασία μερικής ιδιωτικοποίησης της υγειονομικής περίθαλψης – η οποία ξεκίνησε στα μέσα της δεκαετίας του 1980 ως μέρος της μετάβασης στη νεοφιλελεύθερη οικονομία.

Το 1997,  μόλις 2 χρόνια μετά την ψήφιση του NHIL, η κυβέρνηση ψήφισε ένα νομοσχέδιο που εξάλειψε τη συνεισφορά των εργοδοτών στην υγειονομική περίθαλψη. Το 1998, ψήφισε ένα άλλο νομοσχέδιο δημοσιονομικής συμφωνίας, αντικαθιστώντας τη δέσμευση της κυβέρνησης να γεφυρώσει το χάσμα μεταξύ του κόστους του καλαθιού υγείας και των κεφαλαίων που διανέμονται από το NII, με την παροχή ενός σημαντικά χαμηλότερου ποσού που θα καθοριστεί ετησίως. Προκειμένου να καλυφθεί ο μειούμενος δημόσιος προϋπολογισμός, το νομοσχέδιο εισήγαγε σημαντικές αυξήσεις στις συμπληρωματικές πληρωμές. Από το 1998, το μερίδιο της κυβέρνησης στις εθνικές δαπάνες υγείας μειώθηκε σταδιακά, μετατοπίζοντας το κόστος στο δημόσιο με τη μορφή πληρωμών από την τσέπη ή ιδιωτικής ασφάλισης.

Μεταξύ 1995 και 2010, η δημόσια χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης αυξήθηκε κατά 11,7%, ενώ το ιδιωτικό μερίδιο αυξήθηκε κατά 51,6% . Μέχρι το 2014, η δημόσια χρηματοδότηση της υγειονομικής περίθαλψης είχε φτάσει σε ένα άνευ προηγουμένου χαμηλό περίπου 60%, ενώ οι ιδιωτικές δαπάνες αντιπροσώπευαν το 38% . Η μείωση της δημόσιας χρηματοδότησης αντικατοπτρίστηκε στην αύξηση του μεριδίου των δαπανών για την υγεία των νοικοκυριών. Το 1997, οι δαπάνες για την υγειονομική περίθαλψη αντιπροσώπευαν το 3,8% των συνολικών δαπανών των νοικοκυριών .Μέχρι το 2001, το ποσοστό αυτό είχε ανέλθει στο 4,9% και το 2009 έφτασε το 5,1%. Αυτή η αύξηση των ιδιωτικών δαπανών υγειονομικής περίθαλψης είχε αντίκτυπο στην ισότητα στην πρόσβαση στις υπηρεσίες. Οι δαπάνες των νοικοκυριών για την υγεία ήταν σημαντικά υψηλότερες για το πιο εύπορο 20% του πληθυσμού από ό,τι για το φτωχότερο 20%—κατά 2,9 φορές το 1997, αυξάνοντας σε 3,5 φορές το 2001 και 3,6 φορές το 2008 .

Στις χώρες του ΟΟΣΑ, το Ισραήλ έχει υψηλό μερίδιο ιδιωτικών δαπανών και χαμηλό μερίδιο δημοσίων δαπανών. Οι πληρωμές από την τσέπη αντιπροσωπεύουν περίπου τα δύο τρίτα των ιδιωτικών δαπανών (συμπληρωματικές πληρωμές, οδοντιατρική περίθαλψη και στοματική θεραπεία, ιδιώτες γιατροί και ιδιωτική ασφάλιση, συνταγογραφούμενα φάρμακα που δεν περιλαμβάνονται στο καλάθι υγείας, μακροχρόνια ιδιωτική περίθαλψη). Το άλλο τρίτο πηγαίνει στην ιδιωτική ασφάλιση — περίπου το μισό από αυτό σε εμπορικά ασφαλιστήρια συμβόλαια και το άλλο μισό σε ιδιωτικά συμβόλαια που πωλούνται από τα μη κερδοσκοπικά ταμεία υγείας .

Ενώ το μεγαλύτερο μέρος των ιδιωτικών δαπανών αφορά πληρωμές από την τσέπη, η αύξηση των ιδιωτικών δαπανών είναι ως επί το πλείστον αύξηση της ιδιοκτησίας της ιδιωτικής ασφάλισης. Μεταξύ 2000 και 2011, τα έσοδα των ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών υπερτετραπλασιάστηκαν, από 700 εκατομμύρια NIS (Νέο Ισραηλινό Shekel) σε 3,1 δισεκατομμύρια NIS . Το Ισραήλ έχει πλέον ένα από τα υψηλότερα ποσοστά ιδιοκτησίας ιδιωτικής ασφάλισης υγείας στον κόσμο, φθάνοντας το 80% του πληθυσμού . Το 2013, το δημόσιο δαπάνησε 1,5 δισεκατομμύρια ευρώ για ιδιωτική ασφάλιση . Όσον αφορά την ιδιοκτησία, η συμμετοχή της ιδιωτικής υγειονομικής περίθαλψης στις εθνικές δαπάνες υγείας αυξήθηκε από 18,9% το 1984 σε 31% το 2013 . Ο αριθμός των ιδιωτικών κέντρων υγείας αυξήθηκε από 57 το 1980 σε 185 το 2013 και το μερίδιό τους αυξήθηκε από 30% το 1980 σε σχεδόν 50% το 2013. Σε τομείς όπως η νοσηλευτική περίθαλψη, η ιδιωτικοποίηση ήταν η προτιμώμενη τάση.

Η κατασκευή νέων μονάδων επικεντρώθηκε -και εξακολουθούν να είναι- κυρίως στον ιδιωτικό τομέα. Όπως και στην Ισπανία, η κεντρική μέθοδος ιδιωτικοποίησης της υγειονομικής περίθαλψης στο Ισραήλ ήταν η επέκταση διαφορετικών μορφών συνδυασμού δημόσιου/ιδιωτικού τομέα, που, στην περίπτωση του Ισραήλ, χαρακτηρίζεται από τη ασάφεια των ορίων μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα. Από τη δεκαετία του 2000, οι δημοσιονομικοί περιορισμοί ώθησαν τα νοσοκομεία και τα ταμεία υγείας να βρουν εναλλακτικές πηγές εισοδήματος που σχετίζονται με την αγορά. Προκειμένου να αμβλυνθούν οι πιέσεις στον κρατικό προϋπολογισμό, οι κυβερνήσεις επέτρεψαν στα δημόσια ταμεία υγείας να πωλούν ιδιωτική συμπληρωματική και διπλή ασφάλιση, παρέχοντας υπηρεσίες που δεν περιλαμβάνονται στο καλάθι της δημόσιας υγείας. Τα νοσοκομεία ανέπτυξαν διαφορετικές σειρές ιδιωτικών πρωτοβουλιών προκειμένου να αντικαταστήσουν την ανεπαρκή χρηματοδότηση. Όπως είδαμε παραπάνω, το ιδιωτικό μερίδιο των δαπανών υγείας του Ισραήλ έχει αυξηθεί κυρίως λόγω της εντυπωσιακής επέκτασης της επικουρικής ασφάλισης που πωλούνται από τα μη κερδοσκοπικά ταμεία υγείας, από 49% του πληθυσμού το 1999 σε 75% το 2011 , ποσοστά που συνέχισαν να αυξάνονται αλλά με βραδύτερο ρυθμό κατά την τελευταία δεκαετία.

Η συμπληρωματική ασφάλιση καλύπτει υπηρεσίες που δεν περιλαμβάνονται στο καλάθι της δημόσιας υγείας, όπως ορισμένες διαγνωστικές διαδικασίες και φαρμακευτικά προϊόντα. Καλύπτει επίσης εναλλακτικά και καλλυντικά φάρμακα. Ωστόσο, ο κύριος λόγος που ελκύει τους ανθρώπους να αγοράσουν αυτού του είδους το ασφαλιστήριο συμβόλαιο είναι ότι τους επιτρέπει να επιλέξουν έναν ειδικό και να παρακάμψουν τις ουρές . Αυτά τα προγράμματα επιτρέπουν σε κάποιον να επιλέξει τον χειρουργό του/της για επεμβάσεις που εκτελούνται σε ιδιωτικά (και σε ορισμένα δημόσια) νοσοκομεία και, επομένως, αν και δεν είναι ο αρχικός τους στόχος, χρησιμοποιούνται για τη μείωση του χρόνου αναμονής. Επιπλέον, τα δημόσια ταμεία ασθενών διαθέτουν ιδιωτικά κερδοσκοπικά νοσοκομεία, ιατρική απεικόνιση και εργαστηριακές εγκαταστάσεις. Κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 2000, πολλές από τις κρατικές εγκαταστάσεις μετατράπηκαν σε καταπιστεύματα. δηλαδή σε επιχειρηματικά ιδρύματα. Τα κρατικά δημόσια νοσοκομεία έπρεπε να συμπεριφέρονται ως επιχειρηματικές εταιρείες και να «πουλούν» τα «προϊόντα» τους σε πλήρη τιμή αγοράς. Επιπλέον, τα δημόσια νοσοκομεία χρησιμοποιούν την υπάρχουσα υποδομή για να επεκτείνουν τις υπηρεσίες πέρα από τις κανονικές τους. Τα δημόσια νοσοκομεία λειτουργούν ιδιωτικές υπηρεσίες, όπως ινστιτούτα πλαστικής χειρουργικής. Παρέχουν επίσης υπηρεσίες που δεν περιλαμβάνονται στο καλάθι της δημόσιας υγείας σε ασθενείς που είναι ασφαλισμένοι από εμπορικές ασφαλιστικές εταιρείες (τσεκ απ, ορισμένες εργαστηριακές εξετάσεις, «εξατομικευμένη ιατρική» κ.λπ.). Αυτή η μετατροπή των κρατικών δημόσιων νοσοκομείων σε «παραγωγούς της αγοράς» ήταν μια διαδικασία που έλαβε χώρα τα τελευταία 15 χρόνια. Όπως εκτιμά ένας πρώην αναπληρωτής γενικός διευθυντής του Υπουργείου Υγείας, στα τέλη της δεκαετίας του 1990, το καλάθι υγείας καθόρισε το 90% των νοσοκομειακών δραστηριοτήτων και τα νοσοκομεία «πώλησαν» το άλλο 10% .

Μεταξύ 1994 και 1996, το Υπουργείο Υγείας επέτρεψε στα δημόσια νοσοκομεία να πωλούν ιδιωτικές υπηρεσίες έως και 20% του εισοδήματός τους . Παρόλο που αυτή η διαδικασία είχε ήδη ξεκινήσει πριν από τη θέσπιση του NHIL, κατά τη διάρκεια των δύο τελευταίων δεκαετιών το πεδίο εφαρμογής του επεκτάθηκε, από την ιδιωτική στέγαση για γυναίκες που γεννούν και τον ιατρικό τουρισμό . Τα νοσοκομεία ενσωμάτωσαν αυτές τις ιδιωτικές και ημιιδιωτικές πρωτοβουλίες στις συνήθεις δραστηριότητές τους μέσω τριών κύριων μέσων: Sharap (εβραϊκό ακρωνύμιο για «ιδιωτικές ιατρικές υπηρεσίες»), Sharan (εβραϊκό ακρωνύμιο για «πρόσθετες ιατρικές υπηρεσίες») και λειτουργία ιδιωτικών εγκαταστάσεων στο δημόσιο νοσοκομεία. Το Sharap είναι ένα σύστημα μέσω του οποίου οι ασθενείς μπορούν να επιλέξουν τον ιατρό τους σε ένα δημόσιο νοσοκομείο πληρώνοντας μια επιπλέον χρέωση. Εφαρμόστηκε στο Ιατρικό Κέντρο Hadassah στη δεκαετία του 1950, αλλά απαγορεύτηκε σε κρατικά νοσοκομεία από τον γενικό εισαγγελέα το 2002, απόφαση που επικυρώθηκε από το Ανώτατο Δικαστήριο το 2009 .

Σύμφωνα με το σύστημα Sharan, τα δημόσια νοσοκομεία πωλούν υπηρεσίες που δεν καλύπτονται από τα ταμεία υγείας – είτε σε ιδιωτικούς ασφαλιστές είτε σε ιδιώτες. Ακόμη και το κύριο παράδειγμα PFIs (ιδιωτικά χρηματοδοτούμενες πρωτοβουλίες) στο Ισραήλ χαρακτηρίζεται από τα ασαφή όρια μεταξύ ιδιωτικού και δημοσίου. Για παράδειγμα, ένα νέο νοσοκομείο έχει χτιστεί στην πόλη Ashdod από την Assuta Medical Centers, μια ιδιωτική κερδοσκοπική εταιρεία που ανήκει στο μη κερδοσκοπικό ταμείο υγείας Maccabi. Η Assuta και το κράτος θα χρηματοδοτήσουν από κοινού το κόστος και το νέο νοσοκομείο είχε προγραμματίσει να αφιερώσει το 25% της δραστηριότητάς του σε ιδιώτες ασθενείς (χρησιμοποιώντας τη συμφωνία Sharap) – μια συμφωνία που τελικά ακυρώθηκε . Οι συνεχιζόμενες μεταρρυθμίσεις έχουν δημιουργήσει ένα κλιμακωτό σύστημα που κάνει διαφορά μεταξύ αυτών που έχουν μόνο δημόσια ασφάλιση, εκείνων που διαθέτουν ασφαλιστικά προγράμματα που πωλούνται από τα δημόσια ταμεία υγείας και εκείνων που διαθέτουν ιδιωτική ασφάλιση .

Επιπλέον, οι περισσότερες από τις νέες ιδιωτικές υπηρεσίες στο δημόσιο σύστημα παρέχονται στην κεντρική περιοχή της χώρας (γύρω από το Τελ Αβίβ και την Ιερουσαλήμ), αυξάνοντας τις υπάρχουσες ανισότητες στην παροχή υπηρεσιών μεταξύ του κέντρου και της περιφέρειας . Τρίτον, ο συνδυασμός δημόσιου/ιδιωτικού τομέα είναι λιγότερο αποτελεσματικός, όπως φαίνεται από την αύξηση των ασθενών που αγοράζουν τρίτη και τέταρτη γνώμη . Τέλος, μια άλλη συνέπεια του κλιμακωτού συστήματος ήταν η διάβρωση της εμπιστοσύνης των πολιτών στον δημόσιο τομέα .

Ανάμειξη δημόσιου/ιδιωτικού τομέα στην Ισπανία και το Ισραήλ

Μπορούμε να δούμε ότι οι ισπανικές και ισραηλινές περιπτώσεις έχουν κάποιες εξέχουσες ομοιότητες και ορισμένες σημαντικές διαφορές. Πρώτον, και οι δύο χώρες πέρασαν από ένα κρατιστικό μοντέλο Bismarck σε ένα καθολικό σύστημα υγείας κατά τη διάρκεια μιας περιόδου κατά την οποία η νεοφιλελεύθερη παγκοσμιοποίηση είχε ήδη ξεκινήσει και στην οποία και οι δύο χώρες είχαν ήδη ξεκινήσει την εξέλιξή τους στον νεοφιλελευθερισμό.

Και στα δύο έθνη, η σχετική νομοθεσία (στην Ισπανία το 1986 και στο Ισραήλ το 1994) αναγνώρισε την υγειονομική περίθαλψη ως δικαίωμα και τόνισε την κεντρική θέση της ίσης πρόσβασης στην υγειονομική περίθαλψη. Δεύτερον, και σε προφανή αντίφαση με την καθολικότητα του συστήματος, και οι δύο χώρες υποβλήθηκαν σε διαδικασίες μερικής ιδιωτικοποίησης της υγειονομικής περίθαλψης σε τρία διαφορετικά επίπεδα: ιδιωτικοποίηση της χρηματοδότησης, ιδιωτικοποίηση της ιδιοκτησίας και επιχειρηματικότητα του δημόσιου συστήματος. Επιπλέον, και στις δύο χώρες το μείγμα δημόσιου/ιδιωτικού τομέα αντιπροσωπεύει μια κεντρική, αν όχι την κεντρική, μορφή ιδιωτικοποίησης και ορισμένοι τη βλέπουν ως κύρια απειλή για το μέλλον του δημόσιου συστήματος υγειονομικής περίθαλψης .

 

Αν και αυτές οι ομοιότητες είναι εντυπωσιακές, υπάρχουν ορισμένες σημαντικές διαφορές. Από την αρχή, οι δύο χώρες εφάρμοσαν το οικουμενικό τους σύστημα με διαφορετικούς τρόπους. Στην Ισπανία, υπήρχε ένας συνδυασμός μιας εθνικής οργάνωσης με προοδευτική αποκέντρωση στις αυτόνομες περιοχές. Στο Ισραήλ, η παγκοσμιοποίηση εφαρμόστηκε μέσω των ταμείων υγείας, που ήταν οι κεντρικοί θεσμοί του μοντέλου του Bismarck. Αυτές οι διαφορετικές θεσμικές μορφές, όπως φαίνεται παρακάτω, οδήγησαν σε διαφορετικές μορφές ιδιωτικοποιήσεων και, κυρίως, σε διαφορετικές μορφές μιγμάτων ιδιωτικού/δημόσιου. Η μερική ιδιωτικοποίηση της χρηματοδότησης είναι μεγαλύτερη στην περίπτωση του Ισραήλ παρά στην Ισπανική. Στην Ισπανία, οι δαπάνες για τη δημόσια υγεία ως ποσοστό του ΑΕΠ είναι υψηλότερες από ό,τι στο Ισραήλ. Επιπλέον, ενώ στην Ισπανία το δημόσιο μερίδιο των εθνικών δαπανών για την υγεία μειώθηκε από 75% το 1995 σε 71% το 2012, στο Ισραήλ μειώθηκε από 70% το 1995 σε 60,4% το 2012 .

Και στις δύο χώρες, ο αριθμός των ατόμων που κατέχουν ιδιωτική ασφάλιση υγειονομικής περίθαλψης αυξήθηκε. Ωστόσο, στην Ισπανία τα στοιχεία αυτά εξακολουθούν να είναι χαμηλά (13,4%), ενώ στο Ισραήλ η ανάπτυξη αυτή ήταν εκθετική. Σήμερα, το 80% του ισραηλινού πληθυσμού έχει ιδιωτική ασφάλιση . Αυτό, παρόλο που η Ισπανία προσφέρει οικονομικά κίνητρα για την αγορά ιδιωτικής ασφάλισης (με τη μορφή φορολογικών απαλλαγών), και το Ισραήλ όχι. Αν και η επίδραση αυτών των κινήτρων μπορεί να είναι μικρή ως προς το μέγεθος και την ομάδα-στόχο, θα περίμενε κανείς τουλάχιστον μια μικρότερη διαφορά στην ιδιοκτησία της ιδιωτικής ασφάλισης μεταξύ Ισραήλ και Ισπανίας. Όσον αφορά την ιδιωτικοποίηση της ιδιοκτησίας, και οι δύο χώρες έχουν δει μια αύξηση της ιδιωτικής ιδιοκτησίας εγκαταστάσεων υγειονομικής περίθαλψης, αλλά στην Ισπανία η διείσδυση των διεθνικών εταιρειών ήταν πολύ πιο σημαντική. Στο Ισραήλ, οι ιδιωτικοί όμιλοι είναι τοπικοί και δεν υπάρχουν σημαντικές επενδύσεις ξένου κεφαλαίου στον τομέα της υγείας. Τέλος, παρόλο που οι μορφές του μείγματος ιδιωτικού/δημόσιου είναι κεντρικές για τις διαδικασίες ιδιωτικοποίησης και στις δύο χώρες, οι συγκεκριμένες θεσμικές μορφές διαφέρουν. Η Ισπανία έχει τρεις κύριες μορφές συνδυασμού δημόσιου/ιδιωτικού τομέα: εξωτερική ανάθεση υπηρεσιών (όπως στην Καταλονία), PFI (όπως στη Μαδρίτη) και το μοντέλο Alzira (στην περιοχή της Βαλένθια). Αυτά τα μείγματα έχουν πάρει διαφορετικές μορφές
στις διάφορες αυτόνομες περιοχές, αλλά, γενικά, χωρίς να θολώνονται τα όρια μεταξύ του ιδιωτικού και του δημόσιου τομέα της υγειονομικής περίθαλψης (με ορισμένες εξαιρέσεις, όπως το προαναφερθέν νοσοκομείο της Βαρκελώνης). Η ασάφεια των ορίων μεταξύ ιδιωτικού και δημόσιου, στην Ισπανία, συνέβη εκτός του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης. Για παράδειγμα, με δημόσιες περιφερειακές τράπεζες που παρέχουν χρηματοδότηση για την ιδιωτική κοινοπραξία που εκτελεί το έργο Alzira.

Στο Ισραήλ, από την άλλη πλευρά, υπάρχει ένας ορισμένος όγκος εξωτερικής ανάθεσης υπηρεσιών, αλλά οι κύριες μορφές ιδιωτικού/δημόσιου μείγματος θολώνουν τα όρια μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού συστήματος υγειονομικής περίθαλψης: τα δημόσια ταμεία υγείας πωλούν ιδιωτική ασφάλιση. Τα μη κερδοσκοπικά ταμεία υγείας κατέχουν ιδιωτικά κερδοσκοπικά νοσοκομεία και τα δημόσια νοσοκομεία πωλούν ιδιωτικές υπηρεσίες.

Αυτή η σύγκριση των διαδικασιών ιδιωτικοποίησης της υγειονομικής περίθαλψης στην Ισπανία και το Ισραήλ δείχνει τον ετερόκλητο χαρακτήρα της νεοφιλελευθεροποίησης – τους τρόπους με τους οποίους η παγκόσμια μετάβαση σε ένα νεοφιλελεύθερο μοντέλο δεν οδηγεί σε σύγκλιση αλλά στη «συστημική παραγωγή γεωθεσμικής διαφοροποίησης» . Από αυτή την προοπτική, οι διαδικασίες είναι «πολυμορφικές, διαβαθμιακές κατασκευές – γεννημένες από διεθνικά, εθνικά και υποεθνικά θεσμικά πλαίσια μεταρρύθμισης» . Επιπλέον, αυτές οι διαδικασίες δεν είναι γραμμικές και μονοκατευθυντικές. δημιουργούν «υβριδικές» θεσμικές μορφές και πολιτικές «στις οποίες οι εμπορευματοποιητικές και οι περιοριστικές λογικές της αγοράς συνδυάζονται και συν-εξελίσσονται» . Συγκρίνοντας την ισπανική και την ισραηλινή περίπτωση, μπορούμε να δούμε πώς συνδυάζονται παγκόσμιες διαδικασίες (τροποποιήσεις στους τρόπους παραγωγής, κινητικότητα κεφαλαίου, απορρύθμιση, ισχύς του νεοφιλελεύθερου παραδείγματος) με συγκεκριμένες διεθνικές διαδικασίες (περιορισμοί ΕΕ και ευρώ στην ισπανική περίπτωση. συνέπειες μιας παρατεταμένης σύγκρουσης, στην ισραηλινή) και με εθνικά και υποεθνικά θεσμικά και πολιτισμικά χαρακτηριστικά.

Τα τελευταία είναι σημαντικά, γιατί εξηγούν τις διαφορές στους τρόπους με τους οποίους πραγματοποιείται η ιδιωτικοποίηση και στις δύο χώρες. Στην Ισπανία, η δυναμική μεταξύ της εθνικής κυβέρνησης και των περιφερειακών αυτονομιών είναι κεντρική, με διαφορετικές περιφέρειες να υιοθετούν διαφορετικά μείγματα δημόσιου/ιδιωτικού (διαφορές μεταξύ Μαδρίτης, Καταλονίας και Βαλένθια, όπως σημειώθηκε παραπάνω, ή μεταξύ Καταλονίας και Ανδαλουσία. Επιπλέον, η σθεναρή αντίθεση στην ιδιωτικοποίηση των επαγγελμάτων υγείας που εργάζονται στο δημόσιο τομέα δεν επέτρεψε την ασάφεια των ορίων μεταξύ ιδιωτικού και δημόσιου. Στο Ισραήλ, ο ιστορικός ρόλος των ταμείων υγείας και η θεσμική ισχύς και η σχετική ανεξαρτησία των δημόσιων νοσοκομείων είναι οι λόγοι που έλαβαν οι κύριες μορφές ιδιωτικού/δημόσιου μείγματος – ιδιωτικά ασφαλιστικά προγράμματα που ανήκουν στα δημόσια ταμεία υγείας, ιδιωτικές υπηρεσίες που παρέχονται από δημόσια νοσοκομεία , που έχουν θέση εντός αυτών των θεσμών. Επιπλέον, στην Ισπανία λόγω της αυξανόμενης υποστήριξης για δημόσιους/ιδιωτικούς τρόπους παροχής υγειονομικής περίθαλψης μεταξύ των ιατρών που εργάζονται στον δημόσιο τομέα (σε συνδυασμό με την αντίθεση του κοινού στην ιδιωτικοποίηση της υγειονομικής περίθαλψης), τα μείγματα ιδιωτικού/δημόσιου που θόλωσαν τα όρια μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα έγιναν πιο εύκολο —άρα προτιμότερο— μονοπάτι. Ενώ, στο Ισραήλ, αυτές οι διαδικασίες ήταν αρκετά συναινετικές μεταξύ του ιατρικού επαγγέλματος, το οποίο τις αντιλαμβανόταν ως κυρίως τεχνικές, στην Ισπανία η ιδιωτικοποίηση της υγειονομικής περίθαλψης εκλαμβάνεται ως ένα πολύ πιο πολιτικό ζήτημα και έχει προκύψει αντίσταση από ορισμένα μέρη του ιατρικού επαγγέλματος και από το κοινό.

Συμπεράσματα

Η σύγκριση μεταξύ της ισπανικής και της ισραηλινής περίπτωσης επιβεβαιώνει τον ισχυρισμό για τις διαδικασίες νεοφιλελευθεροποίησης. Από τη μία πλευρά, βλέπουμε τη διείσδυση των δυνάμεων της αγοράς, τη μερική ιδιωτικοποίηση της χρηματοδότησης, την επιχειρηματικότητα του δημόσιου συστήματος: όλες τις τοπικές απαντήσεις στους περιορισμούς που επιβάλλονται από το παγκόσμιο νεοφιλελεύθερο μοντέλο. Από την άλλη πλευρά, οι θεσμικές διαφορές μεταξύ των δύο χωρών δείχνουν ότι οι διαδικασίες νεοφιλελευθεροποίησης είναι θεσμικά άνισες τόσο ως προς τους θεσμούς όσο και ως προς τις μορφές ρύθμισης. Η σύγκριση δείχνει ότι αυτές οι διαδικασίες δεν είναι μόνο μη γραμμικές -όπως αποδεικνύεται από τη θεσμοθέτηση και στις δύο χώρες ενός ίσου δικαιώματος στην υγειονομική περίθαλψη ακόμη και στη νεοφιλελεύθερη εποχή- αλλά και όχι μονοκατευθυντικές (από το παγκόσμιο επίπεδο στο εθνικό).

Η ανάλυση των υποθέσεων της Ισπανίας και του Ισραήλ δείχνει τον ενεργό ρόλο που διαδραμάτισαν οι εθνικοί και περιφερειακοί κρατικοί μηχανισμοί ως εμπνευστές και υποστηρικτές των νεοφιλελεύθερων μεταρρυθμίσεων. Στην ισπανική περίπτωση, βλέπουμε τις τροποποιήσεις στη νομοθεσία που επέτρεψαν την επιχειρηματικότητα του δημόσιου συστήματος, την υιοθέτηση PFI από την κοινότητα της Μαδρίτης, την υιοθέτηση του μοντέλου Alzira σε περιφερειακό επίπεδο και, σύμφωνα με το Βασιλικό Διάταγμα του 2012, την εγκατάλειψη του καθολικού μοντέλου ως απάντηση στην οικονομική κρίση του 2008. Η Ισπανία αντιμετώπισε τους δημοσιονομικούς περιορισμούς που προέκυψαν από νεοφιλελεύθερες πολιτικές, ιατρικές προόδους και δημογραφικές αλλαγές περιορίζοντας το εύρος της κάλυψης της υγειονομικής περίθαλψης και επιτρέποντας στις αυτόνομες περιοχές να μετακινηθούν σε διαφορετικές μορφές κοινού /ιδιωτικό μείγμα. Το Ισραήλ αντιμετώπισε τη μείωση του δημόσιου μεριδίου των εθνικών δαπανών για την υγεία, ενώ θόλωσε τα όρια μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού – για παράδειγμα, την παροχή ιδιωτικών ασφαλιστικών συστημάτων από τα δημόσια ταμεία. Στο Ισραήλ, βλέπουμε τις νεοφιλελεύθερες μεταρρυθμίσεις στην επιχειρηματικότητα του δημόσιου συστήματος ως τοπικές απαντήσεις στους δημοσιονομικούς περιορισμούς, την πλήρη ασάφεια των ορίων μεταξύ ιδιωτικού και δημόσιου, την εκθετική ανάπτυξη της ιδιωτικής ασφάλισης λόγω της εμπορίας της από τα δημόσια ταμεία υγείας.

Ενώ η ταχεία ανάπτυξη των ιδιωτικοποιήσεων στην παροχή υγειονομικής περίθαλψης έχει αυξηθεί ραγδαία, η κοινότητα των πολιτικών υγείας και στις δύο χώρες εξετάζει εξονυχιστικά τα μοντέλα παροχής μικτής χρηματοδότησης. Αυτό οδήγησε, σε ορισμένες περιπτώσεις, σε πράξεις αντίθεσης έναντι πολλών ιδιωτικών/δημόσιων συμπράξεων ή στην απόρριψη στοιχείων που αυξάνουν την ανισότητα στη φροντίδα μέσα σε αυτές τις συνεργασίες. Για παράδειγμα, καθώς προέκυψαν πολυάριθμες διοικητικές και οικονομικές αμφιβολίες σχετικά με το μοντέλο Alzira της Ισπανίας ιδιωτικής/δημόσιας εταιρικής σχέσης, το 2018 η Αρχή Υγείας της Βαλένθια αποφάσισε να τερματίσει την παραχώρηση και να επιστρέψει στην άμεση δημόσια παροχή υγειονομικής περίθαλψης .

Σε εθνικό επίπεδο, η σοσιαλιστική κυβέρνηση της Ισπανίας ενέκρινε ένα νέο Βασιλικό Διάταγμα το 2018 που καθιστούσε την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη καθολική για άλλη μια φορά, συμπεριλαμβανομένων των μεταναστών χωρίς έγγραφα, καταργώντας έτσι το διάταγμα του 2012. Στο Ισραήλ, τα Υπουργεία Οικονομικών και Υγείας εφάρμοσαν μέτρα με στόχο τον περιορισμό της συσκότισης των συνόρων μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα. Το 2014, η Επιτροπή MOH (Υπουργείο Υγείας) για την Ενίσχυση του Δημόσιου Συστήματος Υγείας αποφάσισε να μην επεκτείνει το σύστημα Sharap σε δημόσια νοσοκομεία εκτός της Ιερουσαλήμ. Επιπλέον, το κράτος ανέστρεψε προηγούμενες κυβερνητικές αποφάσεις που είχαν ως αποτέλεσμα τη ασάφεια των ορίων μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού. Για παράδειγμα, το νοσοκομειακό δίκτυο Assuta (το μεγαλύτερο ιδιωτικό-νοσοκομειακό δίκτυο του Ισραήλ) έχτισε ένα νοσοκομείο στο Ashdod που θα παρείχε τόσο ιδιωτικές όσο και δημόσιες υπηρεσίες. Το 2016, το Υπουργείο Υγείας αποφάσισε να αποζημιώσει το δίκτυο με αντάλλαγμα την ακύρωση της παροχής ιδιωτικών υπηρεσιών . Αυτή η συμφωνία επιτεύχθηκε μετά από πολλά χρόνια δικαστικών αναφορών κατά της επέκτασης του μοντέλου ιδιωτικής παροχής Sharap σε επιπλέον νοσοκομεία στο Ισραήλ.

Το MOH στοχεύει επίσης να περιορίσει τους τρόπους με τους οποίους οι γιατροί θολώνουν τα σύνορα μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού, για παράδειγμα, καθορίζοντας ότι οι γιατροί δεν θα μπορούν να θεραπεύουν ιδιωτικά ασθενείς που είχαν δει στο δημόσιο τομέα τους προηγούμενους 6 μήνες. Αυτά τα παραδείγματα δείχνουν ότι στην Ισπανία οι αναθεωρήσεις προηγούμενων πολιτικών έγιναν κυρίως σε μακροοικονομικό επίπεδο, ενώ στο Ισραήλ έγιναν σε μέσο, ή ακόμα και σε μικρό επίπεδο. Ενώ αυτές οι διαφορετικές προσεγγίσεις μπορεί να σχετίζονται με το γεγονός ότι στο Ισραήλ υπάρχει ανταγωνισμός πληρωτών μεταξύ των ταμείων, αλλά στην Ισπανία δεν υπάρχει. Ωστόσο, κάθε χώρα μπορεί να μάθει από την άλλη, καθώς οι συνδυασμοί πολιτικών μακρο-, μεσο- και μικροεπιπέδου θα πρέπει να είναι η καλύτερη στρατηγική για την ενίσχυση του δημόσιου συστήματος υγειονομικής περίθαλψης.

Οποιαδήποτε τέτοια στρατηγική, ωστόσο, όπως αναγνωρίζουν οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής και στις δύο χώρες, απαιτεί αύξηση της δημόσιας χρηματοδότησης. Ως εκ τούτου, η σοσιαλιστική κυβέρνηση στην Ισπανία δεσμεύτηκε να αυξήσει τις δημόσιες δαπάνες για την υγεία από 6 σε 7% του ΑΕΠ, μέχρι το 2023 , και η ισραηλινή υγειονομική κοινότητα ζήτησε 15 δισεκατομμύρια NIS για να διατηρήσει την ποιότητα του δημόσιου συστήματος υγείας της. Μια συγκριτική προοπτική είναι σημαντική, καθώς οι χώρες μπορούν να μάθουν η μία από την άλλη. Η ισπανική περίπτωση προσφέρει δύο κύριες διδασκαλίες για τους Ισραηλινούς υπεύθυνους χάραξης πολιτικής στον τομέα της υγείας, τους σχεδιαστές και τους διευθυντές. Το πρώτο είναι ότι η αποτυχία του μοντέλου Alzira – δηλαδή, το χάσμα μεταξύ της αρχικής πρότασης και του πραγματικού κόστους , η χαμηλότερη απόδοση σε σύγκριση με τις δημόσιες θητείες και οι δυσκολίες στην επίβλεψη των υπηρεσιών — μας προειδοποιεί για τα προβλήματα των κερδοσκοπικών HMOs. Η προειδοποίηση είναι σημαντική, δεδομένου ότι τόσο το MOF (Υπουργείο Οικονομικών) όσο και το Υπουργείο Υγείας έχουν εξετάσει σοβαρά την ιδέα να επιτρέψουν μια με κέρδος HMO στο Ισραήλ να ανταγωνιστεί, επί του παρόντος, τα τέσσερα δημόσια.

Η δεύτερη διδασκαλία αφορά τη σημασία των πολιτιστικών παραγόντων, και όχι μόνο οικονομικών, στις αποφάσεις των πολιτών που σχετίζονται με την υγειονομική περίθαλψη. Ενώ η Ισπανία παρείχε οικονομικά κίνητρα για την απόκτηση πακέτων ιδιωτικής ασφάλισης μέσω φορολογικών απαλλαγών, το Ισραήλ δεν το έκανε. Ωστόσο, όπως φαίνεται παραπάνω, το ποσοστό του πληθυσμού που έχει ιδιωτικά ασφαλιστικά προγράμματα είναι πολύ υψηλότερο στο Ισραήλ από ό,τι στην Ισπανία. Το χαμηλό κόστος αυτών των προγραμμάτων στο Ισραήλ μπορεί να εξηγήσει εν μέρει αυτό το γεγονός. Ωστόσο, για να το κατανοήσουμε πλήρως, πρέπει να λάβουμε υπόψη πολιτιστικά ζητήματα όπως η εμπιστοσύνη στο δημόσιο σύστημα ή η στάση απέναντι στην αβεβαιότητα .

Η υπόθεση του Ισραήλ προσφέρει τρία κύρια μαθήματα για τους Ισπανούς υπεύθυνους χάραξης πολιτικής στον τομέα της υγείας, τους σχεδιαστές και τους διευθυντές. Πρώτον, οι λύσεις που χρησιμοποιούν ένα μείγμα ιδιωτικού/δημόσιου κινδυνεύουν να διαβρώσουν την εμπιστοσύνη στο δημόσιο σύστημα, ενισχύοντας έτσι τις αποτυχίες της αγοράς και τα αναποτελεσματικά ιατρικά συστήματα (για παράδειγμα, αγοράζοντας τρίτη και τέταρτη γνώμη) . Δεύτερον, αυξάνεται η ιδιωτικοποίηση με τη μορφή συμπληρωματικής ασφάλισης , όμως δημιουργεί λιγότερο αποδοτικά συστήματα. Αυτό εκφράζεται σε μεγαλύτερους δείκτες ζημιών και στο γεγονός ότι τα ιδιωτικά ασφαλιστικά προγράμματα των ταμείων ασθενειών δημιουργούν έναν τρόπο να παρακάμπτεται η αποτελεσματική διαδικασία λήψης αποφάσεων του καλαθιού δημόσιας υγειονομικής περίθαλψης .

Τέλος, οι φόρμες μίξης δημόσιου/ιδιωτικού (όπως το Sharap) δείχνουν ότι στην πραγματικότητα το δημόσιο σύστημα επιδοτεί ιδιώτες χρήστες, όπως στην περίπτωση του νοσοκομείου Hadassah, όπου οι ιδιωτικές χειρουργικές επεμβάσεις γίνονταν όλη την ημέρα σε ιδιώτες ασθενείς σε βάρος εκείνων του δημόσιου τομέα . Η κοινή εμπειρία του Ισραήλ και της Ισπανίας με την ιδιωτικοποίηση των υπηρεσιών υγείας δείχνει ότι μέλη από την κοινότητα της πολιτικής υγείας καθώς και ακτιβιστές της κοινωνίας των πολιτών μπορούν να πρωτοστατήσουν σε μια επαναξιολόγηση μοντέλων συνδυασμό ιδιωτικού/δημόσιου .

Η περίπτωση της Ταϊβάν

Η Ταϊβάν είναι ένα νησί με έκταση περίπου το 1/3 της Ελλάδος ( όση η Πελοπόννησος και η Στερεά Ελλάδα μαζί ) και πολύ μεγαλύτερο πληθυσμό ( 24 εκατομμύρια ). Τα 2/3 του εδάφους είναι βουνά και εθνικά πάρκα, οπότε το κατοικήσιμο μέρος είναι μικρό . Πρ’ όλ’ αυτά έχει πολύ υψηλό εισόδημα λόγω της αξιοποίησης των νέων τεχνολογιών ( $ 55.000 κατά κεφαλήν εισόδημα ) . Το ίντερνετ είναι από τα πιο γρήγορα του κόσμου, όλα γίνονται ηλεκτρονικά , πληρωμές, λειτουργίες και αποτελεί ένα σύγχρονο τεχνολογικό κόσμο. Είναι από τις περισσότερο προηγμένες χώρες στις νέες τεχνολογίες και στην τεχνητή νοημοσύνη artificial intelligence.

Ως ανεξάρτητο κράτος με το όνομα «Δημοκρατία της Κίνας» αναγνωρίζεται μόνο από 15 κράτη (2020). Δεν αναγνωρίζεται από τις περισσότερες χώρες και διεθνείς οργανισμούς διότι η Λαϊκή Δημοκρατία της Κίνας ( η Κομμουνιστική ) επιμένει να τη θεωρεί επαρχία της. Η Ταϊβάν όμως διατηρεί στενές σχέσεις με τις Η.Π.Α, την Ιαπωνία αλλά και με πολλές Ευρωπαϊκές χώρες.

Εκπομπή του ΒΒC για την Ταϊβάν:  δείτε εδώ

Στα άδυτα της βιομηχανίας των νέων τεχνολογιών της Ταϊβάν artificial intelligence

Στο 6.31 λεπτό αρχίζει η περιγραφή του νοσοκομείου στην πρωτεύουσα της Ταϊβάν, που είναι το μεγαλύτερο στον κόσμο !!!!!

Το νοσοκομείο της Ταϊβάν είναι το μεγαλύτερο νοσοκομείο στον κόσμο. Το νοσοκομείο Chang Gung Memorial στο Taoyuan της Ταϊβάν, έχει χωρητικότητα σε κρεβάτια άνω των 10.000. Εξυπηρετεί πάνω από 1.1 εκατ. Νοσηλευόμενους ετησίως και 3.5 εκατ. Ασθενείς και απασχολεί πάνω από 5.000 γιατρούς, και επαγγελματίες υγείας. Το νοσοκομείο ιδρύθηκε το 1978 και αυξήθηκε για να περιλάβει το Πανεπιστήμιο Chang Gung και το Ινστιτούτο Τεχνολογίας Chang Gung.

Όλα λειτουργούν με τις νέες τεχνολογίες , ο κάθε ασθενής έχει φάκελο με όλα τα δεδομένα, τις εξετάσεις του κλπ. και ο ιατρός μπορεί από οποιοδήποτε σημείο του συστήματος να έχει πρόσβαση σ’ αυτά και να επέμβει για τη θεραπεία του.

O κάθε ασθενής έχει μια ιατρική κάρτα , όλα τα ιατρικά δεδομένα του είναι σε ένα μέρος αποθηκευμένα, και όταν πάει να επισκεφθεί έναν συμβεβλημένο ιατρό , άλλο νοσοκομείο, του δίνει την κάρτα του, και ο ιατρός έχει πρόσβαση σε όλα τα ιατρικά δεδομένα του ασθενούς που έχει μπροστά του. Λειτουργεί σαν «κλειδί» στη βάση δεδομένων του ασθενούς.

*Νίκος Ηλιάδης , Πολ/κός Μηχ/κός Ε.Μ.Π. ,M.Sc. ( Structural Engineering , Concordia University Montreal Canada ) , Ph.D.( University of Maryland USA, -Technology and Vocational Education ), τ.Ειδ.Γραμματέας του ΥΠΕΠΘ ,τ. εκπρόσωπος των Υπουργείων Παιδείας και Πολιτισμού στη Μόνιμη Ελληνική Αντιπροσωπεία στις Βρυξέλλες ( Μ.Ε.Α. ) τ.Διοικητής ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ , τ. μέλος του Διοικητικού Συμβουλίου της Ένωσης Παιδαγωγικών Ινστιτούτων της Ευρώπης (http://www.cidree.org/), τ. εκπρόσωπος της Κυβέρνησης στο Δ.Σ. του CEDEFOP (https://www.cedefop.europa.eu/ )του Ευρωπαϊκού Κέντρου για την Επαγγελματική Εκπαίδευση και Κατάρτιση , Επίτιμος Σύμβουλος του Παιδαγωγικού Ινστιτούτου.